Ботулізм — гостра кишкова інфекція, розвиток якої викликає ботулотоксин, який синтезується паличкою клостридії ботулізму, характеризується тяжкими ураженнями нервової системи, порушенням зору , ковтання, моторики кишечника.
Збудник ботулізму
збудник ботулізму — клостридія ботулізму ( Clostridium botulinum ) — анаеробна, здатна до спороутворення грампозитивних бактерій. Вегетативна форма клостридії ботулізму має вигляд рухомих паличок, продукує екзотоксин — ботулотоксин, який є найсильнішим біологічним отрутою. Спори дуже стійкі в навколишньому середовищі: при температурі 100 ° С вони гинуть лише через 4 години, при 120 ° С — через 30 хвилин. Під час кип'ятіння екзотоксин руйнується протягом 10 хвилин.
Відомо 7 серотипів клостридій ботулізму (A-G), які мають антигенні відмінності. Захворювання у людей, в тому числі і у дітей, переважно викликає ботулотоксин типу А, В, зрідка — Е.
Епідеміологія ботулізму
Основним резервуаром збудника ботулізму є травоїдні тварини. Потрапляючи в навколишнє середовище з випорожненнями тварин, вегетативні форми перетворюються в суперечки, в грунті вони не втрачають життєздатності роки. Разом з частинками грунту суперечки можуть потрапити на продукти харчування. При сприятливих умовах (без доступу повітря, при достатній температурі) спори проростають у вегетативні форми, які продукують ботулотоксин.
Захворювання на ботулізм найчастіше пов'язано з вживанням продуктів домашнього консервування (гриби, мягсо, риба, салати, овочі). Зрідка ботулізм виникає після споживання забрудненої спорами ковбаси або шинки. Продукти, що містять ботулотоксин, частіше нічим не відрізняються від незабруднених за виглядом, запахом і смаком.
Дуже рідко ботулізм має раневое походження, виникає у новонароджених.
Можливі групові захворювання.
Механізм розвитку захворювання
Ботулотоксин з їжею потрапляє в шлунок і кишечник, де не руйнується травними ферментами. Bcосавшісь в кров він вражає нервову систему, а саме, рухові нейрони довгастого і спинного мозку. Токсин клостридій ботулізму блокує передачу збудження з нервових закінчень на м'язові волокна. Внаслідок цього виникають паралічі різних м'язів. Розлади ковтання і дихання нерідко призводять до аспіраційної пневмонії, асфіксії і смерті.
Хворий на ботулізм не становить небезпеки по зараженню інших людей.
Симптоми ботулізму
Інкубаційний період при ботулізмі триває від 2-3 годин до 10 діб, в середньому — 12-24 години. Захворювання починається, як правило, гостро. У 40-60% хворих спочатку відзначаються шлунково-кишковий синдром, який проявляється болем у животі, нудотою, блювотою і поносом .Біль постійна або переймоподібний, локалізується в епігастральній ділянці. Нудота і блювання тривають не більше доби, блювота не часта, не приносить полегшення. Стілець при ботулізмі рідкий або напіврідкий, до 5-10 разів на добу. Температура тіла нормальна, іноді субфебрильна. Відзначаються нездужання, головний біль, наростає, м'язова слабкість.
Через кілька годин, рідше 1-2 доби або з самого початку розвиваються типові прояви ботулізму. Характерні скарги на виражену сухість у роті, «туман» або «сітку» перед очима, нечітке бачення близьких предметів, їх двоїння.Рано з'являються порушення ковтання (першіння під час їжі, виливання рідкої їжі через ніс) і мови (осиплість, носовоївідтінок голосу, нечіткість вимови, іноді афонія). Виникають метеоризм, запор . Часто з'являється парез мімічних м'язів, внаслідок чого особа стає маскоподібним. Відзначаються сухість слизової оболонки порожнини рота, біло-жовтий або коричневий наліт на язиці. Явища фарингіту.
Типовим при ботулізмі є розвиток офтальмоплегічний синдрому, що проявляється:
— частковим або повним вилученням верхньої повіки (птоз) ,
— розширенням зіниць (мідріаз),
— нистагмом,
— зниженням або відсутністю реакції на світло,
— косоокістю (страбизм),
— обмеженням рухів очних яблук аж до повної нерухомості (парез погляду),
— може бути різна величина зіниць (анізокорія).
Пульс частий, артеріальний тиск знижений, тони серця ослаблені.
При ботулізмі відзначаються дихальні розлади:
— відчуття стиснення грудної клітки, нестачі повітря,
— зникнення кашльового рефлексу,
— дихання стає поверхневим, може зупинитися.
Живіт роздутий, гази відходять погано.
В периферичної крові при ботулізмі виявляють нейтрофільний лейкоцитоз (підвищення кількості лейкоцитів ) і поява юних форм.
У ряді випадків хвороба відразу може починатися з дихальних розладів.Це важкий варіант перебігу, оскільки раптово може настати зупинка дихання або параліч серця і хворий вмирає.
Гостра дихальна недостатність при ботулізмі може розвиватися поступово або гостро, протягом декількох хвилин.
Одужання після ботулізму настає повільно, протягом місяця і довше, астенія зберігається близько півроку.
Ускладнення виникають в основному при важкому і середньотяжкому перебігу ботулізму. Найчастіше це гостра пневмонія, бронхіт, токсичний міокардит, неврит , сироваткова хвороба.
Лабораторна діагностика ботулізму
Діагноз ботулізму підтверджують такими методами:
— біологічна проба . Дозволяє виявити токсин в досліджуваному матеріалі і встановити його тип. Дослідження проводять на 4 білих мишах або гвінейських свинках.Однією з них (контроль) внутрибрюшинно вводять 0,5-0,8 мл крові хворого або фільтрату іншого матеріалу, трьом іншим той же матеріал вводять разом з окремими протівоботулініческая сироватками. Якщо миша, якій ввели матеріал без сироватки, гине то діагноз ботулізму вважають підтвердженим. Відповідь на наявність токсину в крові можна отримати вже на 2-3-добу, про типі — на 3-5-й день від початку дослідження.
— бактеріологічний метод — матеріал (кал, блювотні маси, промивні води шлунка, залишки їжі) сіють на поживні середовища та культивують в анаеробних умовах.
Лікування ботулізму
Хворого на ботулізм, або при підозрі на нього, негайно госпіталізують в інфекційний стаціонар, а при важкому перебігу хвороби, порушення дихання — в палату інтенсивної терапії або відділення анестезіології та реанімації.До цього (вдома або там, де виявили хворого) необхідно ретельно промити шлунок і кишечник спочатку простою водою (для забору промивних вод для дослідження), а потім 5% розчином бікарбонату натрію (має здатність нейтралізувати токсин). Зволікання з цією процедурою сприяє подальшому всмоктуванню токсину в кров і важкого перебігу хвороби.
Порушення дихання і ковтання, парез м'якого піднебіння і зниження блювотного рефлексу роблять промивання шлунка відповідальним заходом, нерідко пов'язаних з ризиком.Необережні маніпуляції можуть привести до аспірації блювотних мас і навіть до зупинки дихання, а парез надгортанника — до потрапляння зонда в трахею. Тому виконувати цю процедуру повинні медичні працівники.
При легкому перебігу ботулізму у хворого спочатку провокують блювоту механічним роздратуванням задньої стінки
глотки, після чого ретельно промивають шлунок через звичайний шлунковий зонд.
При середньотяжкому і тяжкому перебігу хвороби шлунок промивають тільки за допомогою носожелудочного зонда. Механічне провокування блювання є недопустимим.
При виражених бульбарних і дихальних порушеннях треба пам'ятати, що введення носожелудочного зонда до початку штучної вентиляції легенів є небезпечним заходом, так як може призвести до ларингоспазму і зупинки дихання. Тому краще, щоб процедуру виконав досвідчений отоларинголог.
Промивати шлунок потрібно великою кількістю (до 10 л) 5% розчину бікарбонату натрію, навіть якщо промивні води чисті.
Категорично заборонено провокувати блювоту фармакологічними засобами, оскільки швидкість наростання неврологічної симптоматики при ботулізмі буває досить значною і блювання може призвести до аспірації блювотних мас.
Промивання кишечника також сприяє виведенню токсинів з організму. Сифонную клізму ставлять відразу після промивання шлунка.
Використовувати попускають при ботулізмі не доцільно, оскільки їх дія проявиться не відразу, а токсин продовжуватиме всмоктуватися в кров.
Після промивання шлунково-кишкового тракту необхідно ввести всередину вуглецевий, полімерний або кремнієвий сорбент. Надалі ентеросорбенти приймають протягом 5-7 днів.
При раневом ботулізму промивання шлунка і кишечника не доцільно. Проводять ретельну ревізію і хірургічну обробку рани, розкривають гнійні кишені, висікають некротизовані тканини. Рану обробляють антисептиком.
Основним методом лікування ботулізму є раннє введення специфічних Протиботулінічні сироваток.До з'ясування типу збудника вводять сироватки типів А і Е по 10 000 МО і типу В 5 000 МО, після встановлення типу — відповідну моновалентну. При тяжкому перебігу хвороби відразу вводять 2-4 дози сироватки, половину з них внутрішньовенно крапельно на фізіологічному розчині натрію хлориду або 5% розчині глюкози , а через 12-24 год введення повторюють. У наступні дні дозу сироватки зменшують. Курс серотерапії при ботулізмі триває 2-4 дні.
Протиботулінічні сироватка гетерогенна, виготовлена з крові гіперімунних коней. Тому її використовують за методом Безредки.Спочатку вводять 0,1 мл сироватки, розведеної в 100 разів (ампула об'ємом 1 мл з червоною маркуванням), під шкіру в середню третину внутрішньої поверхні передпліччя. При відсутності реакції (папула і гіперемія не перевищують 1 см) через 20-30 хвилин вводять 0,1 мл нерозведеної сироватки (ампули об'ємом 5 мл з синьою маркуванням) підшкірно в середню третину зовнішньої поверхні плеча. При відсутності реакції через 30-40 хвилин вводять всю дозу суміші сироваток, попередньо підігрітих до температури 36-37 ° С.
Для знищення вегетативних форм збудника в кишечнику обов'язково призначають антибіотики (левоміцетин, ампіцилін) через рот протягом 5-7 днів, а при порушенні ковтання — внутрішньом'язово.
При ботулізмі показані також дезінтоксикаційні (5 % розчин глюкози, реосорбілакт) і серцево-судинні засоби, при важкому перебігу хвороби — глюкокортикоїди добовою дозою 30-60 мг в перерахунку на преднізолон, гіпербаричнаоксигенація.
Для корекції порушень нервової системи при ботулізмі призначають АТФ, ко карбоксилазу, вітаміни групи В, прозерин.При розладах дихання хворого переводять на кероване апаратне дихання.
Важливим елементом комплексного лікування хворих на ботулізм є догляд. Хворий повинен дотримуватися постільного режиму протягом усього періоду, коли зберігаються прояви хвороби. Необхідно регулярно проводити профілактику пролежнів, застійної пневмонії — повертати хворого з одного на інший бік, робити дихальну гімнастику, вібраційний масаж грудної клітки, обробляти шкіру антисептичними засобами, здійснювати туалет порожнини рота (після прийому їжі обов'язково полоскати рот для видалення її залишків), всім реконвалесцентам показаний комплекс вправ лікувальної фізкультури (особливо дихальні вправи), однак проводитися він повинен під наглядом досвідченого інструктора.
Фізіотерапевтичні заходи ефективні при лікуванні різних ускладнень ботулізму: для прискорення розсмоктування пневмонічних вогнищ, послеіньекційнних інфільтратів і т.п.
Продукти харчування хворого на ботулізм повинна бути висококалорійної, легко засвоюватися. Призначають дієту № 4. Приймати їжу хворий повинен в ліжку. При порушенні ковтання і відсутності застою в шлунку харчові суміші вводять через носожелудочний зонд.
У разі значного ослаблення моторики шлунка і наявності в ньому застою проводять парентеральне харчування.
Необхідно стежити за регулярним випорожненням кишечника і сечового міхура, в разі затримки використовують клізму і катетеризацію.
Профілактика ботулізму
Необхідно неухильно дотримується санітарно-гігієнічних вимог щодо технології приготування консервованих продуктів. Їх стерилізують в автоклаві при температурі 120 ° С. Ознакою забруднення консервів анаеробними бактеріями і токсінообразованія може бути їх здуття і неприємний запах. Банки з бомбажем бракують. Однак не завжди консерви здуваются і змінюють смак і запах. Продукти харчування, які не підлягають термічній обробці (ковбаса, шинка, сало, солона і копчена риба), зберігають у холодильних камерах.
Особам, які разом з хворим вживали підозрілий продукт, з профілактичною метою вводять протівоботулініческой сироватку типів А , В, Е по 1 000 — 2 000 МО внутрішньом'язово за методом Безредки. Медичне спостереження триває 10-12 днів. Всі підозрілі продукти вилучають і бактеріологічно досліджують.
