Багато вроджені аномалії сечостатевої системи пояснюються порушенням її розвитку в ембріональному періоді. Дефекти будь-якого з численних етапів злиття структур можуть призводити до часткової або повної агенезії окремих проток. Вроджені аномалії часто зачіпають сечову систему.
Матка
Одностороння агенезия або аплазія мюллерова протоки призводить до появи однорогою матки. Ті чи інші аномалії матки через порушеного злиття Мюллерова проток є у 1-3% всіх жінок. Ці аномалії варіюють від однорогою матки з перегородками до подвоєння матки, шийки і піхви. Хірургічне лікування слід рекомендувати тільки після виключення всіх інших причин безпліддя, оскільки при матці з перегородками, наприклад, можлива нормальна вагітність.
До набутих змін матки відносяться її фіброз і спайки . Лейоміоми матки знаходять у 20-25% всіх жінок репродуктивного віку. Зазвичай ці пухлини не дають симптомів. Фіброідних лейоміоми можуть розташовуватися під серозної оболонкою, але більш важливі інтрамуральні і підслизові пухлини і / або фіброми на ніжці, які можуть служити причиною безпліддя. Аналізу ймовірності вагітності після міектоміі присвячений огляд 27 досліджень, проведених в 1982-1996 рр.
Дев'ять з цих досліджень були проспективними, загальна частота вагітностей, за цими даними, склала 57% (при 95% довірчому інтервалі 48-65 %). Термін між операцією і вагітністю коливався від 8 до 20 місяців. На жаль, ні в одному з досліджень результати операції не порівнювати з результатами простого спостереження (тобто з числом вагітностей за той же час у неоперованих жінок). Тому не можна бути впевненим, що ймовірність вагітності після міектоміі зростає саме завдяки операції.
Маткові труби
Вроджені вади маткових труб, особливо при нормальному стані всіх інших органів сечостатевої системи, зустрічаються дуже рідко. В окремих випадках при односторонній аплазії яєчника і матки є аплазія і однією з маткових труб. Причина рідкісних випадків відсутності частини маткових труб залишається невідомою.
Морфологічно в матковій трубі можна виділити чотири сегменти:
Інтерстиційний сегмент — частина труби, що проходить через стінку матки і оточена міометрієм. Ендосальпінкса складається з секреторних та реснитчатих клітин, які утворюють поздовжні складки, які надають поперечному зрізі труби форму зірки. Діаметр цього сегмента — близько 400 мкм.
Перешийок — проксимальна третину маткової труби. Ендосальпінкса містить більше секреторних клітин, ніж реснитчатих.
Ампула — інші дві третини маткової труби. Вії роблять коливальні рухи в бік матки, що грає важливу роль в переміщенні яйцеклітини і ембріона. При операціях на перешийку ймовірність вагітності залишається досить високою (близько 80%), тоді як резекція ампули значно знижує її. Ектопічна вагітність найчастіше локалізується саме в ампулі, оскільки тут відбувається запліднення яйцеклітини і ранній розвиток ембріона.
функція маткових труб
Рухливість, секреція і коливання війок маткових труб — необхідна умова транспорту сперматозоїдів, їх капацитации, захоплення яйцеклітини, запліднення, розвитку зиготи і переміщення яйцеклітини і зиготи . Маткові труби спонтанно скорочуються дуже складним чином. Залежність між цими скороченнями і транспортом гамет залишається неясною. На відміну від шлунково-кишкового тракту, тут відсутні регулярні перистальтичні руху на великій відстані. Короткі ділянки окремих сегментів скорочуються одночасно в різних напрямках. Таким чином, яйцеклітина затримується на віддалі від матки, але в кінці кінців він все ж досягає ендометрія маткової порожнини.
Роль скорочення труб в транспорті сперматозоїдів неясна. Сперматозоїди володіють власною рухливістю: вони виявляються в черевній порожнині вже через 5 хвилин після інсемінації, що свідчить про важливу роль скорочення труб в їх транспорті. Прискоренню цього процесу може сприяти скорочення матки і труб при статевому акті. Сперматозоїди досягають місця запліднення, очевидно, не за рахунок цього механізму, так як вії вистилають трубу клітин колишуться в протилежному напрямку.
Певну роль в транспорті сперматозоїдів може грати секреторна активність трубних клітин. Трубна секреція досягає максимуму під час овуляції. В'язка, багата гликопротеинами середу уповільнює коливання війок, зменшуючи протидію власному руху сперматозоїдів. В результаті вони рухаються в цьому середовищі так само, як в слизу в середині циклу. Коли секреція слизу зменшується, коливання війок у бік матки відновлюються і запліднена яйцеклітина переміщається в потрібному напрямку.
Естроген стимулює, а прогестини гальмують секрецію трубної слизу. Важливе значення для репродуктивної функції мають, мабуть, білки, присутні в трубному секреті і відсутні в сироватці крові.
На відміну від сперматозоїдів, жіночі яйцеклітини, залишаючи поверхню яєчника, повинні перетнути відкриту ділянку черевної порожнини, перш ніж потрапити в маткову трубу. Під час овуляції фимбрии і черевний отвір труби наближаються впритул до яєчника. Це відбувається завдяки скороченням труби, мезосальпинкс і фімбрій. Цікаво, що наявність одного яєчника і однієї маткової труби з протилежного боку не виключає можливості вагітності.
Хірургічна сальпінгостомія в разі злипання фімбрій значно зменшує ймовірність вагітності, що свідчить про важливість механізму захоплення яйцеклітини фімбріями.
В маткові труби проникає лише дуже невелика частка сперматозоїдів, що виявляються в піхву після еякуляції. Тільки оптимально сформовані і рухливі сперматозоїди здатні подолати існуючі перешкоди та досягти ампули, тобто місця запліднення.
Запліднення відбувається, ймовірно, в дистальній частині ампули. Сперматозоїди зберігають життєздатність в жіночому статевому тракті протягом 24-48 годин (за деякими даними, до 96 годин), але яйцеклітина здатна піддатися запліднення тільки протягом 24 годин. Запліднена яйцеклітина починає ділитися в матковій трубі. Зигота людини під час транспорту позбавлена живильного резервуара або постійного контакту з іншими клітинами. Єдиним джерелом харчування розвивається зиготи до її імплантації в стінку матки (що відбудеться приблизно через 1 тиждень) служать продукти трубної секреції.
Патологія маткових труб
Порушення складних процесів транспорту по трубах може стати причиною безпліддя. Вроджені аномалії мають менше значення, ніж спайки, які утворюються внаслідок ендометріозу або інфекції. Найбільш важлива хламідійна інфекція .
Сальпінгіт
У 19% страждають сальпингитом жінок збудником служать хламідії. Ці мікроорганізми висіваються у 4% жінок, які зазнали лапароскопії в зв'язку з трубним безпліддям. так як багато тазові інфекції проявляються лише неспецифічними симптомами (або протікають взагалі безсимптомно), прохідність труб необхідно перевіряти у всіх жінок, які не завагітніли протягом 6 місяців після початку статевого життя, незважаючи на нормальну функцію жовтого тіла.
Інвазивні діагностичні дослідження у жінок особливо показані у випадках явного зниження показників репродуктивної функції у чоловіків.
Перенесені венеричні хвороби збільшують ймовірність трубної причини вторинної стерильності в 7,5 раз, апендектомія — в 4,7 рази, позаматкова вагітність — в 21 разів, а запальні процеси в тазу — в 32 рази.
Оклюзія торочкуватої сегмента труби може призводити до її розширення з тонкою стінок.
Мета-аналіз 14 досліджень, що охоплюють в цілому більше 5000 жінок, показав, що при сактосальпінкси вірогідність зачаття знижується . Імовірність вагітності при ЕКЗ у жінок з сактосальпінкси майже вполовину менше, ніж у жінок з простою обструкцією труби поблизу матки (імплантація 8,5% проти 13,7%, пологи 13,4% проти 23,4%). Це свідчить про зниження ймовірності вагітності при односторонньому сактосальпінкси, незважаючи на прохідність контрлатеральной труби. Згідно з даними проспективного рандомізованого дослідження, проведеного в декількох центрах, після лапароскопічної корекції сактосальпинкса ЕКО завершується значно більшим числом пологів, ніж у неоперованих жінок (контроль). Ефект був набагато більшим після хірургічної корекції двостороннього сактосальпинкса.
Діагностичні дослідження матки і труб
Прохідність труб перевіряють за допомогою таких методів:
- інсуффляція маткових труб СО2,
- гістеросальпінгографія,
- хромопертубація і діагностична лапароскопія.
інсуффляціямі труб
Цей метод, вперше запропонований в 1920-х рр., Ненадійний. Він не дозволяє вирішити, чи є обструкція труби з одного або з обох сторін. Пряме порівняння з даними лапароскопії виявляє значне розходження результатів. Метод не слід застосовувати навіть в цілях скринінгу.
Гистеросальпингография
Гистеросальпингография має набагато більше значення. Її можна проводити в амбулаторних умовах через 1-2 години після прийому пацієнткою индометацина (як анальгетик). Труби досліджують за допомогою флуороскопа. У рідкісних випадках за окклюзию труб можна помилково прийняти їх спазм. Тому доцільно використовувати спазмолітичні засоби, наприклад, бутілскополамінбромід (1-2 мл в / в).
Доза опромінення яєчників при гістеросальпінгографії коливається від 1,7 мгр для 100-мм флуороскопіческой плівки до 2,8 мгр для кадру розміром 24? 30 см. Дослідження проводять зазвичай через 2-5 днів після менструації, щоб звести до мінімуму ризик переривання можливу вагітність на ранній стадії.
Імовірність спалаху інфекції після гістеросальпінгографії не перевищує 1%. Ідентифікувати групи ризику щодо цього ускладнення намагалися шляхом визначення кількості лейкоцитів в крові, з-реактивного білка і швидкості осідання еритроцитів . Дані дослідження показали, що ці показники малочутливі і недостатньо специфічні.
Деякі автори рекомендують профілактично вводити антибіотики, наприклад, 200 мг доксоцікліна за 2 дні до дослідження і по 100 мг протягом 5 днів після нього. З цього приводу немає єдиної думки, і профілактику антибіотиками проводити не рекомендується.
При гістеросальпінгографії чітко видно контури матки, а також перегородки, поліпи і підслизові фіброзні освіти. Для оцінки діагностичного значення гистеросальпингографии частоту вагітності після дослідження необхідно порівняти з такими до нього. У разі нормальних результатів гистеросальпингографии ймовірність вагітності при інсемінації донорськими сперматозоїдами становила 46%. При виявленні аномалій або дефектів матки і двосторонньої прохідності труб цей показник знижувався до 34%. При нормальної анатомії матки і односторонньої оклюзії труби ймовірність вагітності після інсемінації донорськими сперматозоїдами становила 40%.
Відносно високий показник зачаття, незважаючи на виявлену при гістеросальпінгографії патологію, обумовлений, ймовірно, оптимальністю чоловічого фактора в умовах донорської інсемінації. Це необхідно враховувати в тих випадках, коли при безплідді подружжя виявляється недостатність чоловічого фактора.
Результати гистеросальпингографии часто не збігаються з даними лапароскопії та хромопертубаціі . Таким чином, прогноз на підставі даних гістеросальпінгографії, мабуть, недостатньо точний. При обстеженні 104 жінок збіг результатів зазначалося в 62% випадків. При нормальних результатах гистеросальпингографии дані лапароскопії та хромопертубаціі виявлялися нормальними в 96% випадків. При нечітких результатах гистеросальпингографии і можливої патології збіг з даними лапароскопії реєструвалося в 63% випадків. Підозри на оклюзію маткових труб підтвердилися при лапароскопії тільки в 54% випадків. На підставі цих даних був зроблений висновок, що при безплідді на тлі нормальних результатів гистеросальпингографии слід виробляти діагностичну лапароскопію . Точність результатів гистеросальпингографии зростає при використанні спеціальної системи катетерів, що дозволяє порізно перфузувати маткові труби. Цей спосіб дає можливість вимірювати тиск, що забезпечує прохідність кожної труби окремо. У нормі вона становить 429 ± 376 мм рт. ст., А при патологічних змінах труб зростає до 957 ± 445 мм рт. ст. Аналогічний, але менш інвазивний метод передбачає використання дуплексной ехографії . Новітні контрастні середовища дозволяють проводити гистеросальпингографии тільки за допомогою ультразвуку. Ця нова методика може використовуватися як простий спосіб скринінгу, хоча слід враховувати і його можливі помилки.
При проведенні гістеросальпінгографії в її класичному варіанті контрастною середовищем повинна бути масляна суспензія, так як це забезпечує більш високу ймовірність вагітності, ніж використання гідрофільних агентів, проте слід пам'ятати і про деяке ризик утворення гранул при застосуванні масляної середовища.
Таким чином, луна-гистеросальпингографию можна рекомендувати як метод скринінгу порушень трубної прохідності у жінок з необтяжених анамнезом, відсутністю хламідійної інфекції і тривалістю безпліддя менш одного року. У всіх інших випадках слід проводити лапароскопію і хромопертубацію.
Гистероскопия і лапароскопія
Лапароскопія в поєднанні з хромопертубаціей і гистероскопией — стандартний метод оцінки стану тазових органів і прохідності труб. На відміну від гистеросальпингографии, цей метод дозволяє досвідченому хірургу з найбільшою точністю діагностувати ендометріозних спайки, витончення маткових труб і зміни яєчників.
Гистероскопия . Це дослідження можна проводити без загальної анестезії. Жорсткий або гнучкий ендоскоп проводять через отвір шийки в порожнину матки, яку зазвичай розширюють розчином високомолекулярного декстрину, С02 або 5% водним розчином глюкози . Через спеціальний канал ендоскопа можна вводити щипці або інструмент для електро- або лазерної коагуляції.
Лапароскопія . Лапароскопія зазвичай вимагає загальної анестезії з інтубацією. Через невеликий розріз нижче пупка черевну порожнину заповнюють С02 і вводять лапароскопічний троакар і сам лапараскопію. Небезпека методу пов'язана з можливістю перфорації кишечника або великих судин. Ці ускладнення спостерігаються приблизно в 0,1% випадків. Після 1-2 додаткових розрізів для введення інших інструментів через внутрішньоматкову канюлю можна вводити барвник. Його вихід через яєчникові отвори труб служить прямим візуальним доказом їх прохідності.
Оскільки при спайках в черевній порожнині перевірити прохідність труб досить важко, використовують нові діагностичні методи. Дуже тонкі ендоскопи, що вводяться в труби при гістероскопії або лапароскопії, дозволяють оглянути їх внутрішню поверхню. Ці ендоскопи забезпечені спеціальною оптичною системою, яка виключає пошкодження слизової маткових труб.
Лікування патології труб шийки матки
Залежно від характеру патологічного процесу в трубах виробляють розсічення спайок, фімбріопластіку, сальпінгостомія або накладення анастомозу. При адгезіолізіса застосовують будь-які мікрохірургічні маніпуляції для відновлення рухливості маткових труб і яєчників. Фімбріолізіс виробляють для мобілізації фімбрій, дефекти очеревини ретельно вшивають. Фімбріопластіка — реконструкція наявних фімбрій при часткової або повної оклюзії труб. У разі повної оклюзії розкривають отвір і серозну оболонку вивертають, формуючи бахромчатие краю отвору. Якщо оклюзія ампули вимагає резекції частини труби, то виробляють сальпінгонеостомію . Анастомоз можна накладати між будь-якими сегментами маткової труби.
У наші дні результати мікрохірургічних операцій необхідно порівнювати з результатами програм ЕКЗ. Слід враховувати, що мікрохірургічних метод може забезпечити повне вилікування, тоді як ЕКО — форма лише тимчасового лікування. Імовірність вагітності після хірургічного сальпінголізіса, фімбріолізіса і оваріолізіса становить 39-69%. Статистична середня цього показника при використанні звичайних методик досягає 40%.
Фімбріопластіка і сальпінгостомія з приводу наслідків запальних процесів в трубах дають гірші результати. Згідно з даними Мюнстерського університету, ймовірність вагітності в таких випадках становить лише 25%. При виборі тієї чи іншої форми лікування необхідно враховувати досвідченість хірурга. Якщо відразу ж не планується ЕКО, пацієнтку слід госпіталізувати в спеціалізований мікрохірургічне відділення.
