Поширеність і етіологія синдрому Клайнфельтера
Зустрічаючись в чоловічій популяції з частотою 0, 2%, синдром Клайнфельтера виявляється найбільш частою формою чоловічого гіпогонадизму.
Підозрюють, що приблизно у половини хворих протягом усього життя цей синдром залишається нерозпізнаним. Близько 80% випадків захворювання пов'язане з вродженим порушенням числа хромосом — 47, XXY. В інших 20% є мозаицизм 46, XY / 47, XXY, одна або кілька додаткових Y-хромосом (наприклад, 48, XXYY), більш виражені Х-хромосомні анеуплоідіі (48, XXXY, 49, XXXXY) або структурно аномальні Х-хромосоми .
Порушення числа хромосом обумовлено їх нерозходженням або при поділі мейозу на ранній стадії розвитку зародкових клітин, або при мітотичного ділення клітин на початкових етапах розвитку ембріона. Переважає патологія мейозу, в 2/3 випадків нерозходження має місце при материнському оогенезі і в 1/3 — при батьківському сперматогенезе.
Фактором ризику є, мабуть, вік матері, зв'язок з віком батька не встановлена. На відміну від багатьох інших анеуплоідіі синдром Клайнфельтера не асоційований з підвищеним ризиком абортів і не є летальним фактором.
Клінічна картина синдрому Клайнфельтера
Синдром Клайнфельтера зазвичай клінічно проявляється лише після статевого дозрівання і тому діагностується відносно пізно. До початку статевого розвитку вдається відзначити тільки окремі фізичні ознаки, наприклад, кілька знижений обсяг яєчок або довгі ноги.
Деякі діти відчувають труднощі в навчанні і в вираженні своїх думок. У підлітковому і постпубертатном віці синдром проявляється типовим поєднанням маленьких щільних яєчок з симптомами андрогенної недостатності. Обсяг яєчок у дорослих хворих з каріотипом 47, XXY зазвичай не перевищує 1-2 мл і рідко досягає 4 мл. За дуже рідкісними винятками, хворі з синдромом Клайнфельтера безплідні
Ступінь вірілізації хворих різко варіює. Оскільки спочатку рівень андрогенів в сироватці достатній, у 60% хворих статевий член зберігає нормальні розміри. До початку статевого дозрівання формуються характерні пропорції тіла: хворі часто виявляються вищими однолітків, але на відміну від типового євнухоїдизму розмах рук у них рідко перевищує довжину тіла, ноги помітно довше тулуба.
Після 25-річного віку приблизно 70% хворих скаржаться на ослаблення статевого потягу і потенції. Борода росте нормально тільки у одного з кожних п'яти хворих. Через зниженою продукції андрогенів часто розвиваються остеопороз та м'язова слабкість . У третини хворих є варикозне розширення вен гомілок з виразками. Нерідко спостерігаються ожиріння, порушення толерантності до глюкози і цукровий діабет.
Під час статевого дозрівання приблизно в половині випадків розвивається безболісна двостороння гінекомастія тій чи іншій мірі. На відміну від колишніх даних, отриманих при обстеженні малого числа хворих, в дослідженні, проведеному в Данії і включало 696 хворих з синдромом Клайнфельтера, не спостерігалося збільшення ризику раку молочних залоз у порівнянні зі здоровими чоловіками.
Не виявлено підвищення ризику та інших злоякісних пухлин, за винятком пухлин з зародкових клітин (несеміном). Ці пухлини зустрічалися переважно у хворих у віці 15-30 років. Гістологічно вони представляли собою терато- і хоріонкарцінома. Причина більш частого розвитку таких пухлин залишається неясною. Обговорюється роль міграції переродилися зародкових клітин, а також самого по собі порушення числа хромосом.
У деяких, але не у всіх пацієнтів з синдромом Клайнфельтера знижений інтелект і обмежені вербальні і пізнавальні здібності. Вони погано встигають у школі і не можуть досягти професійних успіхів. Фізичні і психологічні особливості призводять до відчуження таких хворих від однолітків. З цим, можливо, пов'язано прояв у окремих хворих кримінальних нахилів. Високий ступінь анеуплоїдії статевих хромосом (48, XXXY і т.п.) асоціюється з явною розумовою відсталістю.
При мозаїцизм (46, XY / 47, XXY) клінічні симптоми виражені слабо, і окремі хворі можуть зберігати, хоча і знижену, здатність до запліднення.
У зв'язку з відсутністю симптомів хворі іноді звертаються за медичною допомогою вже в зрілому віці (наприклад, з приводу остеопорозу), а частина таких пацієнтів, ймовірно, взагалі не потрапляє в поле зору лікарів. Найстаріший з пацієнтів даного інституту, у якого вперше був діагностований синдром Клайнфельтера (каріотип 47, XXY), знаходився в віці 74 років. У нього були всі симптоми важкого дефіциту тестостерону, включаючи виражений остеопороз. Дочка хворого не знала, що вона прийомна.
Діагностика і лікування синдрому Клайнфельтера
Запідозрити діагноз зазвичай дозволяє поєднання типових клінічних ознак . Найважливіші з них — дуже маленький обсяг яєчок (2-4 мл) і їх щільна консистенція, що відрізняє цей синдром від вторинної атрофії яєчок, при якій вони мають більш м'яку консистенцію.
Підозри посилюються при наявності інших вищеописаних симптомів , які можуть бути виражені в різному ступені. Нерідко діагноз встановлюють у хворих, які звертаються з приводу безпліддя. Найчастіше встановлення діагнозу сприяють виразки гомілки, остеопороз і цукровий діабет, з приводу яких хворі звертаються до лікаря.
У звичайній клінічній практиці використовують швидкий і простий діагностичний метод — виявлення тілець Барра в соскобе щоки . Оскільки цей метод часто дає помилкові результати, він не замінює обов'язкового в таких випадках хромосомного аналізу . Тільки такий аналіз, вироблений на лімфоцитах, може довести наявність синдрому Клайнфельтера. Іноді при хромосомному аналізі виявляється нормальний чоловічий каріотип. У цих випадках для підтвердження мозаицизма проводять кариотипирование на шкірних фібробластах або биоптатах яєчка.
Майже у 80% хворих з каріотипом 47, XXY знаходять знижений рівень тестостерону в сироватці. Рівень естрадіолу в середньому вище, ніж у здорових чоловіків.
Одночасне підвищення концентрації ГЗСС у сироватці ще більше знижує вміст біологічно активного вільного тестостерону. Розвиток гінекомастії залежить від співвідношення рівнів естрогенів і андрогенів в сироватці. Концентрація гонадотропінів, ЛГ і ФСГ , зазвичай перевищує норму. Особливо високим буває рівень ФСГ.
Проба з ХГ виявляє зниження резервних можливостей клітин Лейдіга, а проба з ГнРГ — різке підвищення і без того збільшеного рівня гонадотропінів. Жоден з цих тестів не обов'язковий для звичайної діагностики.
Практично у всіх еякуляті хворих з каріотипом 47, XXY виявляється азооспермия. Сперматозоїди вдається спостерігати вкрай рідко, в літературі описані і виключно рідкісні випадки спонтанного батьківства. Під час гістологічного дослідження маленьких яєчок, як правило, знаходять гіалінізірующій фіброз насіннєвихканальців, відсутність сперматогенезу і відносну гіперплазію клітин Лейдіга. Ця картина настільки постійна, що біопсії яєчок для діагнозу зазвичай не потрібно.
Раніше повідомлялося про можливу присутність зародкових клітин в яєчках хворих з синдромом Клайнфельтера, що визначило спроби застосування при цьому методу TESE. В окремих випадках сперматозоїди дійсно були отримані і використані для запліднення яйцеклітин і індукції вагітності. анеуплоідних каріотип ембріона ідентифікувався ще до імплантації або народження дитини.
Описано народження нормальних дітей, зачатих у такий спосіб. Слід підкреслити, що мова йде лише про окремі випадки, і ці методики не можуть дати шанс на батьківство великому числу хворих з синдромом Клайнфельтера.
При зниженому рівні тестостерону в сироватці необхідна замісна терапія тестостероном . Її слід починати якомога раніше, щоб запобігти появі симптомів і наслідків андрогенної недостатності.
Як виявлено рання замісна терапія тестостероном не тільки знімає такі симптоми, як анемія, остеопороз, м'язова слабкість і порушення статевої функції, а й сприяє соціальній адаптації хворих і їх інтеграції в суспільне життя. Для поліпшення якості життя хворих з синдромом Клайнфельтера замісна терапія тестостероном повинна проводитися довічно. При синдромі Клайнфельтера краще використовувати що з'явилися в даний час препарати тестостерону тривалої дії.
Гормональна терапія зазвичай не призводить до зникнення гінекомастії. Якщо цей стан турбує хворого, можна вдатися до мастектомії, виконуваної досвідченим фахівцем в клініці пластичної хірургії.
Хворі з кримінальними нахилами, з терапевтичної точки зору — випадок особливий. Знижений рівень тестостерону і клінічна симптоматика, здавалося б, виправдовують використання замісної терапії. Існуюча впевненість в тому, що тестостерон визначає агресивну поведінку, вимагає обережного підходу до цього питання.
З іншого боку, соціальна дезадаптація може бути пов'язана саме з андрогенної недостатністю: кримінальна поведінка може бути наслідком прагнення хворого (відчуває свою відмінність від оточуючих) довести свою мужність. Тому в таких випадках все ж рекомендується замісна терапія, але в умовах ретельного спостереження за хворим із залученням психіатрів і соціальних працівників.
Необхідно стежити, щоб рівень тестостерону в процесі замісної терапії не перевищував би верхньої межі нормальних коливань.
