Виразкова хвороба широко поширена у всіх країнах світу. Її поширеність серед дітей і підлітків коливається до 6,1%, а в структурі гастроентерологічних захворювань дитячого віку становить — 16%.
Захворювання найбільш схильні діти шкільного віку 7-14 років. При цьому значення виразкової хвороби визначається не тільки поширеністю, а й можливим зв'язком її окремих форм з такими захворюваннями, як дуоденіт, карієс, гінгівіт, ентерит, панкреатит , хронічний гастрит і т.д .
Виразкова хвороба — хронічне рецидивуюче поліетіологічне захворювання, що характеризується дефектом ділянки слизової оболонки і формуванням виразки в шлунку і / або в дванадцятипалій кишці.
Причини виразкової хвороби шлунка і 12-палої кишки
Етіологічні фактори появи виразкової хвороби можна розділити на дві основні групи: що призводять розвитку захворювання і реалізують виникнення, або рецидиви виразкової хвороби.
для виникнення виразкової хвороби необхідно вплив не ізольованого причинного фактора, а суми факторів в їх взаємодії.
Фактори, що призводять розвитку виразкової хвороби:
— спадкова схильність
— показники максимальної секреції соляної кислоти
— високий вміст пепсиногену-1 в сироватці крові
— підвищення вивільнення гастрину у відповідь на їжу
— порушення вироблення імуноглобуліну А (IgA)
— морфологічні зміни слизової оболонки шлунково-кишкового тракту (гастрит, дуоденіт)
— групова специфічність крові (0 (I)) і резусприналежність (Rh -)
— зниження індексу В лужноїфосфатази
— відсутність 3-й фракції холінестерази
— аліментарний фактор — поспішність в їді , їжа всухом'ятку, порушення кількісного і якісного характеру, гостра їжа, дуже висока або низька температура їжі і пиття
— безладне харчування з великими інтервалами
Патогенез виразкової хвороби
Внаслідок негативних емоцій, розумовогоперенапруги спостерігають ослаблення гальмівного процесу в корі головного мозку і порушення підкірки, в якій виникає вогнище застійного збудження, що супроводжується підвищенням тонусу блукаючого і симпатичного нервів. Це веде до появи виразкового дефекту.
Дисфункція вегетативної нервової системи призводить до збільшення шлункової секреції, посилення моторики, спастичним скороченням судин і трофічних змін слизової оболонки гастродуоденальної зони.
Ульцерогенное (виразкові) дію лікарських препаратів реалізується різними шляхами. Нестероїдні протизапальні препарати (саліцилати, жарознижуючі) знижують вироблення слизу в шлунку, змінюють її якісний склад, пригнічують синтез ендогенних простагландинів і порушують захисні властивості слизової оболонки з утворенням гострих виразок та ерозій. Резерпін, кортикостероїдні препарати переважно підсилюють агресивні властивості шлункового соку, безпосередньо стимулюючи вироблення соляної кислоти обкладочнимі клітинами або діючи через нейроендокринний апарат.
В останні роки встановлена провідна роль бактерії хелікобактер пілорі Helicobacter pylori (HP) у розвитку виразкової хвороби. Хелікобактер пілорі переважно виявляється антральному відділі шлунка, під шаром слизу на поверхні епітеліоцитів. У дванадцятипалій кишці хелікобактер знаходять тільки в ділянках шлункової метаплазії.
Бактерія пошкоджує слизову оболонку шлунка і є етіологічним фактором розвитку активного антрального гастриту (типу В).
Виразкова хвороба виникає частіше при захворюваннях внутрішніх органів (хронічні захворювання печінки і підшлункової залози ), лямбліозі (порушення нервово-рефлекторного характеру ведуть до дистрофічних і деструктивних змін в слизовій оболонці), а також хронічних осередках інфекції та захворюваннях шлунково-кишкового тракту або інших органів і систем.
Класифікація виразкової хвороби
1. клініко-ендоскопічна стадія виразкової хвороби:
свіжа виразка
початок епітелізації виразкового дефекту
загоєння виразкового дефекту слизової оболонки при наявності дуоденита
клініко-ендоскопічна ремісія
2. фаза захворювання
загострення
неповна клінічна ремісія
клінічна ремісія
3. локалізація процесу
шлунок
дванадцятипала кишка (цибулина, постбульбарная відділ)
подвійна локалізація (шлунок і дванадцятипала кишка)
4. форма виразкової хвороби
ускладнена
кровотеча
пенетрация
перфорація
стеноз воротаря
перівісцеріт
5. функціональна характеристика (кислотність шлункового соку і моторика)
підвищена
знижена
збережена
6. супутні виразкової хвороби захворювання: панкреатит, гепатит, езофагіт, холецистохолангит , ентероколіт (коліт)
Симптоми виразкової хвороби у дітей
У дітей раннього віку виразкова хвороба часто протікає атиповий. У більшості випадків відсутній характерний виразковий анамнез, оскільки діти швидко забувають про біль, не вміють її диференціювати, не можуть вказати локалізацію, причину, її викликала.
Виразність больового симптому при виразковій хворобі різна в залежності від віку, індивідуальних особливостей , стану нервової та ендокринної системи хворої дитини, анатомічних особливостей виразкового дефекту, ступеня вираженості функціональних порушень гастродуоденальної системи.
При виразковій хворобі спочатку біль носить невизначений характер і локалізується в епігастрії, пупка, іноді розлита по всьому животу. Надалі біль стає постійним, більш інтенсивної, приймає нічний і «голодний» характер.
Диспептичні розлади (блювота, нудота) при виразковій хворобі у дітей зустрічаються рідко. Ще рідше буває печія, відрижка і гіперсалівація (посилене слюноотделніе).
Зі збільшенням тривалості захворювання на виразкову хворобу частота зазначених диспептических порушень зростає. Апетит у більшості дітей не порушується. У міру розвитку виразкової хвороби посилюється емоційна лабільність, порушується сон внаслідок значних больових відчуттів.
При виразковій хворобі виникає підвищена стомлюваність, може розвинутися астенічний стан. Відзначається схильність до запорів або нестійкого стільця. Можуть спостерігатися гіпергідроз, артеріальна гіпотонія, зміна характеру дермографізму, іноді — брадикардія. Виявляється обкладений язик.
Виразкова хвороба при пальпації живота виявляється хворобливістю в пилородуоденальной області. Симптом м'язової захисту спостерігається під час сильних болів. У фазі загострення виразкової хвороби визначається позитивний «молоточковий» симптом Менделя, відзначається болючість на рівні остистих відростків VIII-XI грудних хребців (симптом Оппенховского) і в області поперечних відростків III поперекового хребця (симптом Гербста).
Діагностика виразкової хвороби
При кровотечі з виразки виявляється позитивна реакція при дослідженні калу на приховану кров (позитивна реакція Грегерсена).
У більшості дітей з виразковою хворобою секреторну функцію шлунка а характеризується підвищенням обсягу секреції, кислотності шлункового соку, дебіт-години вільної соляної кислоти і підвищенням активності пепсину не тільки в працях годинного напруги, але і в тощаковой і базальної секреції. Криві кислотності, як загальної, так і вільної, мають сходовий тип. Більш високі показники секреції і кислотності при виразковій хворобі спостерігаються зазвичай у більш старших дітей з великою тривалістю захворювання.
У період загострення виразки різко збільшується вміст кислих протеїназ, особливо гастріксіна, який має більш широкий оптимум рН-дії і, отже, може тривалий час зберігати пептичну активність.
Нормальна і знижена кислотність шлункового соку при виразковій хворобі спостерігається рідше, ніж висока.
В загальному аналізі крові при прихованих кровотечах спостерігається постгеморагічна гіпохромна анемія, при резекції шлунка — В12-дефіцитна анемія внаслідок недостатньої вироблення внутрішнього чинника . Число лейкоцитів в межах норми, можливі відносний нейтрофільоз, еозинофілія, моноцитоз . ШОЕ нормальна, при ускладненнях (пенетрація виразки) — підвищена. Читайте про діагностику анемії в статті « Діагностика анемії. Які аналізи варто здавати? ».
Провідним у виявленні виразкового дефекту і в підтвердженні виразкової хвороби є езофагогастродуоденоскопія . Зазвичай на тлі гиперемированной і набряку слизової оболонки шлунка або дванадцятипалої кишки виявляється дефект округлої (овальної) форми з рівними чіткими краями розміром від 5 до 15 мм. Дно дефекту, як правило, виконано щільним накладенням фібрину брудно-сірого кольору.
При неможливості проведення ендоскопії при виразковій хворобі вдаються до рентгенологічного дослідження з барієм (виявляють нішу, конвергенцію складок, рубцеву деформацію органу). Крім зазначених прямих ознак виразкової хвороби є ряд непрямих рентгенологічних симптомів: гіперсекреція натщесерце, деформація цибулини дванадцятипалої кишки (пілородуоденоспазм, спастична перистальтика).
Виявлення виразки нерідко ускладнює спазм мускулатури, виражений набряк слизової оболонки, наявність в виразковому дефекті залишків їжі, згустків крові, слизу, тому рекомендується проводити рентгенологічне дослідження в стані гіпотонії, із застосуванням фармакологічних засобів (атропін, метацин) в вертикальному і горизонтальному положеннях хворого.
Існують кілька методів діагностики інфекції хелікобактер пілорі , використовуваних у дітей — інвазивні і неінвазивні.
Сутність інвазивного підходу полягає в пошуку бактерій у фрагментах слизової оболонки, взятих під час ендоскопії. Бактерії виявляються декількома методами:
— мікробіологічними, що складається з декількох етапів (вирощування хелікобактер пілорі на спеціальних середовищах, отримання колоній і фарбування мазка за Грамом, визначення біохімічних властивостей бактерії, тобтоуреазной, каталазной, оксидазної активності)
— імуноморфологічними (виявлення хелікобактер пілорі в біоптаті, пофарбованому гематоксиліном і еозином)
— ідентифікація хелікобактер пілорі — методом гібридизації ДНК і біохімічним методом (уреазний тест)
до неінвазивним методам діагностики хелікобактер пілорі відносять уреазний дихальний тест, заснований на уреазний активності бактерії і серологічний, в якому матеріалом для ідентифікації бактерій служать кров, сироватка, шлунковий сік, слина, сеча.
Використання методу імуноферментного аналізу (ІФА) багато в чому сприяє виявленню специфічних антитіл (особливо імуноглобулінів G IgG) у хворих з хелікобактерної інфекцією. Застосування цього методу для діагностики є найбільш зручним, високочутливим і специфічним у дітей.
У діагностиці виразкової хвороби важлива роль дослідження шлункової секреції за допомогою зондів і Беззондовий методами . з зондових методів найінформативніша внутрижелудочная рН-метрія. Показники інтрагастрального рН підвищуються при зменшенні шлункового кіслотовиделенія і знижуються при його збільшенні.
Фракційне шлункове зондування із застосуванням подразників (гістамін або пентагастрин).
З Беззондовий методів оцінки кислотної та ферментообразующей функції шлунка у дітей застосовують ацідотест і визначення пепсиногена в сечі.
Диференціальна діагностика виразкової хвороби
Виразкову хворобу слід диференціювати від хронічного гастриту і хронічного гастродуоденіту . Для виразкової хвороби характерні велика частота блювоти і нудоти, «голодні» болю.
Дана обставина вимагає проведення комплексного обстеження хворих з підозрою на виразкову хворобу з ретельним аналізом суб'єктивних симптомів захворювання, дослідженням кислотоутворюючої функції шлунка, проведенням рентгенологічного, ендоскопічного, а в необхідних випадках — і гістологічного дослідження слизової оболонки шлунка. При цьому слід пам'ятати, що виявлення у хворого тієї чи іншої форми хронічного гастриту не виключає у нього більш серйозного захворювання шлунка.
Лікування виразкової хвороби
Лікування виразкової хвороби у дітей має бути диференційованим і комплексним, що враховує морфологічний варіант захворювання, рівень кислотної продукції. Воно повинно включати створення оптимального загального режиму, фізичного і нервово-психічного спокою, дієтотерапію, медикаментозні і немедикаментозні впливу, санаторно-курортне лікування. При загостренні виразкової хвороби дітей госпіталізують.
Важливу роль в лікуванні хворих, які страждають на виразкову хворобу, грає дієтичне харчування . У період загострення захворювання велике значення має принцип механічного, хімічного і термічного щадіння. Тривалість дієтичного лікування виразкової хвороби визначається індивідуально.
При виразковій хворобі з підвищеною кислотністю і протеолітичної активністю шлункового соку, доцільно збільшити кількість прийомів їжі до 5-6 разів. Призначають дієту № 1а по Певзнером (молоко, сир, яйця, киселі, рослинні масла, деяке обмеження хліба і солі). Через 7 днів переходять на дієту №16 (розширення раціону за рахунок меленого м'яса, парових котлет, запіканки, відвареної риби, протертих каш). Потім через 7 днів переходять на дієту №1 в (черствий пшеничний хліб, варені, тушковані і запечені овочі) і через 2 тижні на дієту №5 (супи на знежиреному рибному або м'ясному бульйоні, нежирні сорти м'яса і риби, негострі сорти сиру, фруктові і овочеві соки). Цю дієту зберігають протягом року.
При кровотечі з виразки їжа повинна бути рідкою або у вигляді пюре (вершки, яєчний жовток, вершкове масло, охолоджене молоко, морозиво).
Широко використовують антацидні препарати при виразкової хвороби . Вони нейтралізують соляну кислоту в шлунку шляхом зниження концентрації вільних іонів водню. Внаслідок підвищення рН шлункового вмісту створюються умови, що зменшують активність пепсину. Серед двох груп антацидів — всмоктуються (натрію гідрокарбонат, магнію карбонат, кальцію карбонат) і невсасивающіхся — перевага віддається останнім. Залежно від змісту катіонів металів антациди поділяються на препарати алюмінію (алюмінію гідроокис, алфогель, фосфалюгель), вісмуту (де-нол), магнію (магнію карбонат) і кальцію .
Найбільш широке застосування знайшли комбіновані антацидні препарати, що поєднують алюміній і магній (Алмагель, алюмаг, Анацід, гастал, Гелюзіл, маалокс, протаб), алюміній і натрію карбонат (алугастрін), алюміній і кремній (гастролюгель, топалкан), магній, кальцію карбонат і натрію гідрокарбонат (кальмагін).
алюминийсодержащих препарати стимулюють виділення простагландинів, адсорбують жовчні кислоти, а препарати магнію сприяють секреції слизу, що забезпечує підвищення резистентності слизової оболонки шлунка.
Хворим, що страждають на виразкову хворобу з підвищеною секрецією соляної кислоти, показано призначення Н2-гістамінолітіков (ранітидин, зантак, ранисан, фамотидин, нізатідін), а також гастроцепін , вибірково блокуючого M1-холінорецептори слизової оболонки шлунка.
З метою замісної терапії при виразковій хворобі застосовують Поліферментні препарати (панкреаль, креон, фестал, дигестал, панзинорм, Панкурмен, мезим-форте), що містять набір різних ферментів підшлункової залози і екстракт жовчі. Після зникнення проявів синдрому недостатнього травлення і всмоктування доза ферментних препаратів може бути зменшена.
При наявності блювоти, нудоти у дітей з виразковою хворобою доцільно приєднати мотилиум (домперидон), він збільшує тривалість перистальтичних скорочень антрального відділу шлунка і дванадцятипалої кишки, підвищує тонус НСС, надає протиблювотну дію.
У деяких випадках виразкової хвороби може застосовуватися еглоніл (сульпірид). Препарат має протиблювотну, цитопротекторної і регулюючим впливом на центральну нервову систему. Можна також застосовувати метоклопрамид (церукал, реглан).
При вираженому больовому синдромі призначають спазмолітичні засоби (папаверин, но-шпа), електрофорез з магнію сульфатом, платифілін, новокаїном на епігастральній ділянці, після стихання загострення — парафінові аплікації.
Одночасно зі спазмолітиками при виразковій хворобі можна застосовувати белласпон, беллоид, а при їх недостатній ефективності показано призначення холінолітиків периферичної дії (метацин), платифиллина гидротартрата.
В періоді загострення виразкової хвороби з метою створення нервово-психічного спокою і для купірування нерідко наявних у хворих емоційної напруженості, почуття страху, безсоння показані седативні засоби (бром , настоянка і екстракт валеріани), а при різко вираженою емоційної лабільності — деякі транквілізатори (еленіум, сибазон, реланіум, седуксен).
при вираженому метеоризмі хороший ефект роблять настій квіток ромашки, або препарат з квіток ромашки — ромазулон.
Для активації регенераторних процесів у слизовій оболонці шлунка при виразковій хворобі показаний гастрофарм, що володіє до того ж антацидними властивостями і нормалізує ефектом при наявності дисбактеріозу. Чи виправдане використання цитопротективний препаратів (сукралфат, антепсін, вентер), що підвищують стійкість слизової оболонки шлунка, а також каллоідний субцитрат вісмуту (де-нол).
Для знищення хелікобактер пілорі в слизовій оболонці шлунка найбільш оптимальним в даний час вважається комбіноване застосування де-Нола, амоксициліну, метронідазолу (в тяжких випадках — омепрозол, метронідазол , коаліціада). Лікування дозволяє знищити хелікобактер інфекцію в слизовій оболонці шлунка у більш ніж 90% хворих. Одночасно поліпшується їх самопочуття, виявляється позитивна ендоскопічна динаміка і зменшуються гістологічні ознаки активності хронічного гастриту.
астенічний дітям і хворим з поганим апетитом дають апілак, АТФ, вітаміни А, В1, В6, B12 , С, метацил або пентоксил.
При виразковій хворобі зі збереженою і підвищеною секрецією соляної кислоти рекомендуються гідрокарбонатні мінеральні води , які призначаються через 1-1,5 години після їжі.
При зниженій секреторній функції шлунка — хлоридні , натрієві, гідрокарбонатно-хлоридні мінеральні води, які приймають за 15-20 хвилин до прийому їжі. Використовують дегазувати мінеральні води слабкої мінералізації в теплому вигляді при нормальній і зниженій кислотності (Миргородська, Єсентуки №4, Славяновская, Арзні), а при гіперацидозу рекомендується Єсентуки №20, Боржомі.
Фізіотерапія застосуються при відсутності кровоточивості з виразкового дефекту. Після виписки зі стаціонару хворі спостерігаються дитячим гастроентерологом (проведення 1-2 рази на рік ендоскопічного контролю) і потребують протирецидивного лікування (зазвичай навесні і восени). У період ремісії показано санаторно-курортне лікування (Миргород, Трускавець, Моршин, Желєзноводськ), зазвичай через 3 місяці після періоду загострення.
