Безплідний шлюб вважається таким, якщо протягом двох років не наступила вагітність за умови, що подружжя не користувалися протизаплідними засобами.
За бездітний шлюб у відповіді, як чоловік, так і дружина. Не варто чекати два роки, необхідно звертатися до лікаря через 4-6 місяців, якщо не настає вагітність. Часто причиною безплідного шлюбу є захворювання, як у чоловіка, так і у жінки, а втрачати час на очікування бажаної вагітності не варто. Звертайтеся до лікаря для обстеження.
На початку. Мовою медиків анамнез значить — розпитування. Лікар повинен ретельно опитати чоловіка і жінку про всім — від періоду народження до даного моменту. Де жили, що їли, чим хворіли, ніж лікувалися? Пацієнт повинен розповісти все, адже чим більше буде у лікаря інформації, тим краще для того ж пацієнта. Вживання алкоголю — який, скільки, як часто? Куріння, наркотики та інші шкідливі звички, в тому числі вживання гострої та солоної їжі, екзотичних продуктів. Місце роботи, умови життя — в селі чи на 25-му поверсі мегаполісу. Контакт з джерелами випромінювання — електромагнітного, радіаційного. Рухливість — скільки метрів людина долає в день.
Велике значення в розвитку безпліддя у чоловіків має перегрівання організму, особливо це стосується чоловіків, які працюють в гарячих цехах, любителів попаритися в лазні і сауні. Варто розповісти про характер харчування, наявності свіжих фруктів в раціоні, вживанні вітамінних добавок.
Дуже важливо самому собі відповісти на питання — чи немає постійного, хронічного, фізичного та психоемоційного перенапруження?
Лікарю варто також розповісти, як протікав період статевого розвитку і дозрівання, чи була затримка в зростанні, появі оволосіння, ламання голосу, появі статевого потягу і першої полюції, що свідчить про секреторно-ендокринної недостатності, яка характерна для вроджених або придбаних у ранньому дитинстві гіпогонадних станів.
Необхідно з'ясувати інтенсивність і тривалість статевих актів, засоби запобігання від вагітності: встановити — чи були в минулому вагітності у подружжя або іншої партнерки, коли і як закінчилися?
Якщо протягом двох років подружнього життя вагітність не відбулася, це говорить про первинну безплідність . А якщо вагітність раніше була констатована, але за останні 1,5-2 роки не наступила, то це свідчить про вторинному безплідді .
При дуже інтенсивного статевого житт і (3-4 рази на добу) вагітність може не наступити, тому що сперматозоїди не встигають дозрівати і настає олигоспермия, а при рідкісних статевих актах в голівці сперматозоїдів наступають дегенеративні зміни, що може відбитися на фертильності сперматозоїда — його здатності запліднити яйцеклітину. Наявність безпліддя у чоловіків по материнській або батьківській лінії може свідчити про хромосомному захворюванні.
Необхідно уточнити: чи не було раніше операції з видалення грижі, зведення яєчок, з приводу варикоцеле або гідроцеле, не страждав чоловік раніше епідидимітом або орхоепідідіміта, хронічний простатит, уретрит?
об'єктивне дослідження при підозрі на чоловіче безпліддя починається з огляду оголеного хворого, тобто звертається увага на зростання і пропорційність статури. Зменшення відносин розмірів зростання до трохантерний розміром (відстань від верхнього краю вертіла до статі), збільшення межвертебрального розміру, малі величини окружності грудей в поєднанні з великим значенням межвертебрального розміру свідчать про жіноче типі будови.
Зазначені вище ознаки характерні для євнухоїдний типів . Такі морфограмме спостерігаються при анорхізму — повній відсутності яєчок, двосторонньому черевному крипторхізмі, при чоловічому псевдогермафродитизмом, синдромі Клайнфельтера. Ці симптоми характерні для первинного гіпогонадизму.
Уповільнення окостеніння епіфізів трубчастих кісток кисті, відставання кісткового зростання від календарного, наявність остеопорозу, особливо в грудних і поперекових хребцях, характерні при тестикулярной недостатності, яка настала в дитячому віці.
Об'єктивне дослідження зовнішніх і внутрішніх органів має велике значення при визначенні андрогенної насиченості — достатності кількості чоловічих статевих гормонів.
Виділяють дві групи клінічних ознак андрогенної недостатності:
— вроджені (або незворотні),
— придбані (або минущі) — повністю відновлюються при досягненні гормонального балансу в організмі.
залежно від віку, ці ознаки змінюються. Перше, що кидається в очі при огляді оголеного (голого) дорослого чоловіка, це волосяні покриви . При андрогенної недостатності — волосяні покриви особи і шкіри тулуба мізерні, оволосіння лобка за жіночим типом (у вигляді трикутника над лобком), околососковие гуртки і шкіра мошонки депігментованих (тобто бліді), мошонка мала, відвисає, статевий член — маленький, атонічний . з довгою крайньою плоттю, свідчить про гіпогеніталізмі частіше вторинного гіпогонадизму. Нижня межа величини неерогований статевого члена чоловіків 18-55 років становить 10,5 см, окружність 6 см (± 1,5-2 см). Яєчка — маленькі, м'якої консистенції або дуже щільні. Якщо вони відсутні — це характерно для внутрішньочеревного крипторхізму або анорхізму.
З анамнезу лікар з'ясовує — чи не хворів дитина (або юнак) інфекційним паротит — свинкою, або туляремією і не ускладнювалися зазначені інфекційні захворювання запаленням яєчок.
Необхідно також звертати увагу на соматичний статус в момент огляду — чи не страждає чоловік на хронічний гепатит, пієлонефрит, захворюванням шлунково-кишкового тракту, легенів.
Після огляду яєчок оглядається уретра . Гіперемія і набряк губок, виділення гною свідчать про наявність уретриту. З метою виявлення етіологічного фактора, необхідно взяти виділення з уретри на дослідження. Виділення беруть петлею або желобоватий зондом з човноподібної ямки шляхом зіскрібка епітелію. Матеріал наносять на предметне скло і відправляють в лабораторію. Зішкріб дає можливість визначити хламідії, мікоплазми.
Далі слід провести чрезректального огляд простати і сім'яних пухирців . Нормальна простата — тугоеластічной консистенції, гладка, межі чіткі. Наявність інфільтратів є результатом перенесеного запалення. Маленька, атрофичная, плоска, атонічная, з серповидним симптомом передміхурова залоза — характерна для важкої гормональної недостатності яєчок, а відсутність простати відноситься до аномалії розвитку.
Особливу увагу лікар звертає на придатки яєчок. Придаток яєчка складається з головки, тіла і хвоста, від якого відходить сім'явивіднупротоку. Головка придатка утворена виносять канальцями, які є продовженням проток галлеровой мережі яєчка. Це своєрідний колектор, де збираються канальці, утворюючи сім'явивіднупротоку. Нерідко спостерігаються аномалії розвитку придатка: відсутність головки, хвоста або тіла. У придатку виявляються ущільнення, характерні для епідидиміту і кісти.
Як в першому, так і в другому випадку, це закінчується порушенням прохідності сім'явивідних протоки, тобто виникає закупорка протоки, що є причиною розвитку екскреторно-обтурационного безпліддя. Необхідно звертати увагу на хворих, які перенесли операцію з видалення кісти придатків. Ця тонка операція в недосвідчених руках може привести до порушення прохідності, особливо тоді, коли хірург резецируются головку.
Якщо клінічні дані не дають відповіді на поставлене запитання про причини безпліддя у чоловіків , застосовують прості і доступні методи, як вивчення феномена кристалізації секрету передміхурової залози, цитологічне дослідження секрету простати, осаду сечі.
У здорового чоловіка кристалізація соку простати характеризується феноменом листа папороті . При андрогенної недостатності структура кристалізації порушується, з'являються уривки кристалів, прогалини, і зовсім структура листа руйнується. Цитологічне дослідження соку простати або мазків (взятих в човноподібної ямці) уретри засноване на здатності клітин до поділу і злущування в залежності від андрогенної насиченості.
Простим лабораторним тестом на визначення рівня естрогенної насиченості є визначення епітеліальних, клітин в осаді сечі. У чоловіків в 1мм3 осаду сечі в нормі міститься 50-60 клітин. При наростанні гіперестрогенії їх кількість збільшується.
Далі слід дослідження еякуляту . Звертаємо увагу на обсяг сперми. Обсяг еякуляту в нормі становить 2,5-5 мл. Якщо еякуляту менше 1 мл, це говорить про гормональної недостатності статевих залоз. Як правило, в такому еякуляті взагалі не містяться сперматозоїди. Якщо обсяг еякуляту більше 5 мл, це говорить про запалення простати і сім'яних пухирців. Запах здорової сперми нагадує запах сирого каштана. Гнильний запах свідчить про інфікування придаткових органів кишковою паличкою. Колір еякуляту коливається від жовтуватого до білого. Якщо в спермі багато лейкоцитів — вона буде гнійного характеру, а при наявності крові — червонуватого кольору.
Час розрідження еякулята становить 15-30 хвилин. Якщо час розрідження збільшено, це свідчить про наявність в ньому слизу або недостатньому вмісті в секреті простати фибринолизина, фіброгенази. Якщо він дуже рідкий — значить, в ньому мало секрету насінних бульбашок. В'язкість до певної міри визначає здатність до запліднення сперми і має значення при зниженій рухливості сперматозоїдів.
При нормальних результатах огляду і лабораторних даних аналізів у чоловіка та жінки і відсутності зачаття, тобто, якщо не представляється можливим визначити причину безпліддя) виробляють спеціальні проби на активність сперматозоїдів.
До цих проб відносяться проби:
— на резистентність сперматозоїдів,
— на окислювально-відновну активність,
— на сумісність,
— пенетраціонную здатність сперматозоїдів.
Мабуть, самої інформативною і простий є проба на сумісність і пенетраціонную активність сперматозоїдів. Проба Курцрока-Міллера виконується в період овуляції. На предметне скло наносяться крапля сперми і крапля слизу. Краплі розташовані поруч і стикаються. Під мікроскопом видно кордон і скупчення на ній сперматозоїдів. Якщо через 1 годину більша частина сперматозоїдів проникає в шеечную слиз, зберігаючи поступальний рух, проба вважається позитивною. При азооспермії і аспермии, якщо виникає припущення про наявність обструктивних процесів після оперативного лікування, виробляють генітографія — рентгенологічне дослідження сім'явивідної і сім'явипорскувальної проток, ампули і насіннєвих пухирців при введенні в них контрастної речовини для оцінки прохідності.
Останнім дослідженням треба вважати біопсію яєчка , ставлення до якої досить суперечливе. Існують інцизійна (вилучення частини яєчка для дослідження) і пункційна (в результаті проколу голкою береться стовпчик тканини) біопсія, а також абсолютні та відносні показання до даного виду дослідження. Абсолютним показанням до біопсії яєчка є азооспермія, відносним — олигозооспермия III-IV ступеня.
При виявленні змін в насінних канальцях, інтерстиціальній тканини в стані мітотичної фази сперматогенезу показано застосування гонадотропних препаратів, зокрема фоллітропних, а при порушеннях в мейотической фазі застосовуються андрогени.
Визначення резервної функції яєчок має велике значення при проведенні гормональної стимуляції інтерстіціальнеой тканини, а також — при диференціальної діагностики первинного і вторинного гіпогонадизму. Якщо проба негативна — гіпогонадизм первинний, позитивна — значить, вторинний.
Проба проводиться наступним чином : хворому 12-18 років внутрішньом'язово вводять 1000 ME лХГ протягом п'яти днів. Якщо до кінця проби екскреція 17-кетостероїдів або тестостерону після навантаження хорионическим гонадотропином збільшилася більш ніж на 10-50% в порівнянні з початковими показниками, проба вважається позитивною.
при хронічному простатиті, ускладненому функціональними порушеннями, проба часто буває негативною, тобто 17-кетостероїди і тестостерон — не збільшуються. Тому гормональна стимуляція функції статевих залоз — протипоказана.
Патогенетичне дослідження при підозрі на чоловіче безпліддя призначають при соматополових аномаліях — зміні в будові статевих органів. Воно полягає у визначенні статевогохроматину і хромосомного набору. З цими питаннями варто звертатися до генетика.
Таким чином, анамнез, ретельний об'єктивний огляд хворого, макроскопічне дослідження еякуляту в більшості випадків дозволяють поставити попередній діагноз і визначити причину безпліддя у чоловіка, а також передбачити оптимальний спосіб лікування.
