Перед тим, як приступити до опису етіології (сукупності причин виникнення захворювання), клінічних проявів, діагностики та методи лікування вродженого хламідіозу , дозволимо собі навести коротку історичну довідку.
Виявляється, що хламідіоз має давню історію. Вчені-дослідники стверджують, що перша згадка про хламідіозі відноситься до часів Старого завіту. Відрізняється це захворювання від інших інфекцій тим, що хламідіоз, в тому числі і вроджений хламідіоз у новонароджених, пошкоджує одночасно безліч органів, причому як зовнішніх, так і внутрішніх. Це може бути і слизова дихальних шляхів, і статеві органи, і зуби, і органи зору, і серцево-судинна система.
Тривалий час збудника цієї хвороби просто неможливо було побачити, а так як хламідіоз і вроджений хламідіоз не мають дуже явного анамнезу і яскравих клінічних проявів, то ці хвороби взагалі не були вивчені. «Ініціатора» хламідіозу — хламідії неможливо зарахувати до певної категорії, це і не бактерії, і не віруси. Вони значно складніше за будовою, ніж віруси, але в той же час простіше, ніж бактерії. Саме з цієї причини хламідії довгий період мали різні назви. Як їх тільки не величали — гальпровіі, міягаванелли, бедсоніі.
Такі незвичайні і гучні імена вносили плутанину в діагностику, але потім поступово проблема була вирішена. І сьогодні існує досить чіткий опис етіології такого захворювання, як хламідіоз, вроджений хламідіоз, хламідіоз у новонароджених.
Етіологія
Збудники такого захворювання як хламідіоз (він же вроджений хламідіоз, хламідіоз у новонароджених) , це завжди хламідії , яких зараховують до особливої групи патогенних мікроорганізмів.
Ворожі агенти не живуть поза живильного середовища, якої найчастіше стає людська клітина. Також хламідії не можуть самі здійснювати синтез аденозинтрифосфату або АТФ, а це незамінний і універсальний джерело енергії для всього живого, точніше для того, щоб здійснювалися біохімічні процеси.
Вроджений хламідіоз викликається хламідіями, які, як би ми не були проти , теж жива субстанція. Таким чином, в якості АТФ або джерела для свого розвитку і розмноження, власне життєдіяльності, збудники хламідіозу використовують безпосередньо резерви клітини людини. Оскільки хламідії схожі на спороподобние найдрібніші тіла і не схожі на типові бактерії, вони з успіхом для себе безперешкодно проходять всі бар'єри і фільтри, які має організм для нейтралізації бактеріальної атаки.
Хламідіоз у новонароджених надзвичайно небезпечний як раз через несформованого імунітету малюка, вірніше, через його слабку здатність протистояти такому захворюванню, як вроджений хламідіоз.
Відмінними рисами і ознаками хламідії є:
• паразитує процес всередині клітини, енергетична залежність від «донора»,
• свій особливий, можна сказати унікальний, ні на що не схожий процес і цикли розвитку.
Живуть хламідії в людських клітинах, що містять ядро - клітині. Хламідії здатні змінювати форму, можуть бути елементарними тільцями-ЕТ, які короткий час живуть поза клітиною, а можуть бути і РТ — ретикулярними, що паразитують вже всередині клітини.
У розвитку збудника є і перехідний період, коли хламідії виглядають як перехідні тільця. Небезпеку становить етап ЕТ, коли хламідії є інфекційними. Вони надзвичайно малі, від 250 до 300 нм (наноміліметров). Елементарні тільця — це дуже небезпечна і підступна форма хламідій, оскільки вони знаходяться вже в зрілому періоді, але мають низьку біохімічну активність, адже джерела енергії ще немає, збудник ще не пробрався в клітку . Це допомагає хламідії довгий час перебувати і бути цілком життєздатною в довкіллі. Ретикулярна форма вважається неінфекційної, так як збудник зайнятий вегетативним розмноженням. Повний період, цикл процесу розвитку становить від двох до трьох діб.
Коли хламідія має форму ЕТ, вона концентрується на поверхні найближчих клітин організму. Надалі клітина поглинає інфекційного збудника і стає живильним середовищем для нього. Часом хламідії гинуть, але їх настільки багато, що частина все ж закріплюється в організмі людини і викликає захворювання — хламідіоз, а далі і хламідіоз у новонароджених. Зрозуміло, розвиток агента залежить від стану імунної системи матері.
Взаємодія хламідії з організмом можна розділити умовно на чотири етапи:
• руйнівний процес , деструктивна діяльність хламідій в системі клітини,
• продуктивний життєвий цикл розвитку хламідій,
• трансформація хламідій в L-форму (паразит, позбавлений власної оболонки),
• виживання в довгостроковій перспективі і розмноження (здатність хламідії до виживання — персистенція).
Звичайно, клітина при такій взаємодії поступово руйнується і гине.
Є і позитивна інформація. Якщо хламідія існує в позаклітинній формі понад 36-ти годин і намагається вижити при температурі всього + 35- 37 ° С, то у неї нічого не вийде. А при більш високих температурах, наприклад, при +100 ° збудник гине за одну хвилину. Таким чином, можна зрозуміти, що високі температури і дотримання гігієнічних правил здатні перемогти інфекцію. Але ось інфікований матеріал, навіть білизна або будь-яка інша тканина, можуть зберегти збудника такого захворювання, як хламідіоз і хламідіоз у новонародженого, до двох діб при більш прохолодній температурі, наприклад, + 19 ° С. «Найулюбленішою температура» для хламідіозу — це мінусова, така як — 20 ° С.
Слід зазначити, що штами хламідій, які зараховані до урогенітальних, чутливі і вразливі для нітрату срібла або розчину лізолу, а також до простої марганцівці і перекису водню.
Епідеміологія вродженого хламідіозу
На жаль, щороку статистика показує невтішну картину: до 98 мільйонів випадків хламідіозу в світовій лікарській практиці щорічно.
що стосується Росії, то дані науково-дослідних інститутів говорять про те, що хламідіоз б'є всі рекорди і перевищує кількість випадків захворювань гонореєю або іншим, не менш небезпечним захворюванням — трихомоніазом.
Як і всі ЗПСШ — захворювання, що передаються статевим шляхом, хламідіоз вражає багатьох. Можливий і інший шлях зараження — побутовий.
Є і третій шлях — внутрішньоутробний і інфікування дитини при проходженні родових шляхів зараженої матері. Так і виникає вроджений хламідіоз у новонароджених. Характерно, що останнім часом хламідіоз «навчився» ще більш віртуозно ховатися і маскуватися, тобто придбав нові варіанти прихованої форми. Особливо підступний в цьому сенсі хламідіоз у новонароджених.
Вплив генітального хламідіозу на перебіг вагітності
До групи найбільшого ризику передачі хламідіозу плоду потрапляють ті жінки, які були заражені хламідіозом недавно. Хламідіоз називається «свіжим», коли в статевих шляхах за допомогою діагностики виявляються хламідії, а в сироватці крові імуноглобуліни (білки глобуліни крові ) або точніше, М-антитіла до цього збудника. Якщо знаходять G-антитіла, то це свідчить про неактивній формі або прихованої інфекції. Симптоми хламідійної інфекції під час вагітності, як правило, не виражені. Лікарю необхідно строго контролювати излеченность від хламідіозу, для зниження ризику внутрішньоутробного інфікування плода (читай Фактори ризику розвитку ВУІ ).
Хламідійна інфекція у вагітних жінок може бути причиною:
• затримки розвитку і ускладненого перебігу процесу вагітності,
• народженню мертву дитину,
• анемії під час вагітності, Читайте про діагностику анемії в статті « Діагностика анемії. Які аналізи варто здавати? »,
• станів, які супроводжуються постійним підвищенням температури (до 38 ° С),
• загрози переривання в різні терміни поточної вагітності,
• самовільного аборту — викидня,
• ускладнених пологів (слабкість родової діяльності, кровотечі, дискоординированная родова діяльність).
всі ці проблеми і ускладнення пояснюються запальними процесами в геніталіях, під час вагітності все патологічні явища дуже загострюються. При цьому у вагітної може розвиватися плацентит (запальний процес плаценти), хориоамнионит (запалення зародкової оболонки), а також і інші симптоми і ознаки хламідіозу. Ускладнення починають з'являтися і у плода, таким чином, розвивається вроджений хламідіоз у новонародженого.
Ускладнення хламідіозу під час пологів:
• навколоплідні води відходять несвоєчасно (передчасне, пізніше),
• плодова оболонка розривається раніше терміну через запального процесу — хоріоамніоніта,
• відшаровування плаценти,
• гарячковий стан матері під час пологів,
• дитина може народитися мертвим.
Шляхи інфікування плода хламідіями
Загальновідомо, що дитина може заразитися хламідіозом тільки від матері, іншого джерела для нього просто не існує. Як правило, вроджений хламідіоз у новонародженого може з'явитися лише двома шляхами:
• плід інфікується внутрішньоутробно, можливе зараження навколоплідних вод, а також легких і шлунково-кишкової системи через заковтування (аспірації) інфікованих навколоплідних вод (читай Внутриутробная інфекція ),
• дитина інфікується інтранатально, тобто в момент проходження по родових шляхах зараженої хламідіозом матері.
Клініка вродженого хламідіозу
Часто вроджений хламідіоз у новонароджених проявляється ураженням центральної нервової системи, яке протікає як лептоменингит (запальний процес в м'якій або павутинної оболонці мозку). Буває, що уражені легені і лікарі ставлять діагноз — інтерстиціальна пневмонія (запалення сполучної тканини легенів).
Але найбільш частою формою прояву такої хвороби, як вроджений хламідіоз, є хламідійний кон'юнктивіт. Іноді клінічні симптоми з'являються пізніше, коли діти вже підросли. Це можуть бути хламідійні фарингіти, пневмонії, вульвіти (у дівчаток), уретрити (у хлопчиків). Більше тридцяти років тому, ще в 1977-му році вченими-мікробіологами були детально вивчені і описані незвичайні форми пневмонії. Запалення легенів у малюків починалося в період від 4-ї до 6-го тижня після пологів.
Медики звернули увагу на ці випадки, провели ретельну діагностику і довели етіологічну роль збудника хламідіозу у всіх атипових випадках пневмонії новонароджених. При цьому проводилася діагностика, що проявляє хламідії і визначає імунну відповідь на таке захворювання, як вроджений хламідіоз у новонароджених.
Інтерстиційна пневмонія — надзвичайно небезпечне і важке захворювання, яке може спричинити за собою загибель новонародженого. Ступінь тяжкості пневмонії прямо залежить від віку дитини, від того, коли вроджений хламідіоз вразив дитини (триместр вагітності), і від шляхів зараження.
У перший же день після народження у дітей, інфікованих хламідіями, різко знижується маса тіла, відновлюється вага набагато повільніше, ніж у інших, здорових новонароджених. У половини дітей, яких наздогнав вроджений хламідіоз, стан здоров'я може погіршитися в перші дванадцять годин після пологів. Це відбувається через неврологічних патологій, таких, як тремор рук і ніг, гіперстезія (надзвичайно висока чутливість до впливу подразника) шкіри, підвищена збудливість. Діти кричать, часто відригують, всі ці фізіологічні рефлекси пригнічені. Саме так на вроджений хламідіоз новонароджених реагують доношені малюки, така симптоматика цього захворювання.
Якщо дитина народилася недоношеною, у нього страждають всі дихальні функції.
Приблизно через тиждень може виявитися хламідійний кон'юнктивіт, набрякають повіки, з'являються гнійні виділення з очей. Далі статистика невблаганно збільшується: у 60% дітей після кон'юнктивіту може розвинутися пневмонія.
Хламідіоз у новонароджених настільки варіативний, що в деяких випадках, пневмонія випереджає ураження очей і з'являється першою. Для лікаря — це свідчення того, що вроджений хламідіоз у новонароджених інфікував глотку, тобто малюк заковтнула заражені навколоплідні води.
Віддалені наслідки вродженого хламідіозу:
• хронічні, уповільнені риніти,
• систематичні ГРВІ з підвищеною температурою,
• гострі форми бронхітів, часто повторні протягом перших місяців поле народження,
• уретрити — запалення сечовипускального каналу,
• у дівчаток — генітальні інфекції.
Вроджений хламідіоз у новонароджених також зустрічається при пологах за допомогою кесаревого розтину.
Лабораторні показники при вродженому хламидиозе
Клінічний аналіз крові у дітей з підозрою на вроджений хламідіоз в перші дні після пологів показує:
• лейкоцитоз — підвищення в крові кількості лейкоцитів ,
• еозинофілія — підвищення еозинофілів,
• моноцитоз — збільшення кількості моноцитів — найбільших і великих клітин крові.
Трапляється, що аналізи показують норму еозинофілів, але подальші спостереження виявляють динаміку їх зростання. Нижче приведена рентгенологічна картина хламідійної пневмонії, яку провокує вроджений хламідіоз у новонароджених:
• знижена пневматизація легких — недостатнє функціонування легенів, може бути двох або односторонньої,
• посилення прикореневого малюнка — грубий сітчастий малюнок легких ,
• перибронхиальная інфільтрація — множинне ураження бронхів дрібними запальними вогнищами.
Діагностика вродженого хламідіозу
При підозрі на вроджений хламідіоз дитини обстежують в перші години після пологів. Потім діагностику повторюють через п'ять або шість днів. Якщо малюк вже інфікований, то він «демонструє» важкий стан, а це означає, що хламідії можна виявити відразу. Далі вони накопичуються на слизових оболонках організму, що тільки підтвердить діагноз.
Матеріал для дослідження на вроджений хламідіоз, як правило, беруть з:
• нижньої повіки — з кон'юнктиви,
• задньої стінки глотки — виділення,
• вульви — у дівчаток,
• уретри — у хлопчиків,
• аспирата (тканини) трахей або бронхів.
Ідентифікують вроджений хламідіоз у новонароджених в уражених тканинах, де явно видно цитоплазматичні включення (групи хламідій). В мазках виділень, при біопсії, в секретах (рідинах) чітко видно скупчення збудника.
Дуже важливо визначити морфологічну структуру хламідій. При цьому нізкочувтствітельним вважається метод виявлення в епітелії мікроорганізмів за допомогою забарвлення (метод Романовського — Гімза) .
Цитоплазматические включення схожі на маленькі, компактні маси, зернистої структури. Їх можна виявити близько ядра клітини, а також в периферичних клітинних структурах. Включення мають різні форми і дуже відрізняються від ядра і цитоплазми клітини за кольором і будовою. Колір їх, як правило, фіолетовий, з синім або рожево-червоним відтінком. Цитологія також використовується для точної діагностики ураження очей, кон'юнктивітів при клінічних симптомах захворювання — вроджений хламідіоз.
Є ще один метод визначення мікроорганізмів — метод флуоресціюючих антитіл (МФА) . Суть його полягає в тому, що одні антитіла позначають речовиною — флуорохромом, далі дивляться на поєднання помічених антитіл і специфічних антигенів, на процес розпаду цього «союзу». Всі дії проводять за допомогою спеціального люмінесцентного мікроскопа. МФА використовується як в класичному, так і модифікованому варіанті. Хламідії виявляють на тлі цитоплазми (у верхній частині слизової оболонки), що має помаранчеву або темне забарвлення. Мікроорганізми мають зелений або жовтувато-зелений колір.
Слід визнати, що всі перераховані вище методи діагностики хламідіозу можуть дати помилково негативний результат в наступних випадках:
• в лабораторію поступив нестандартний, що раніше не використовуваний набір реактивів для роботи,
• суб'єктивне ставлення до діагностики з боку фахівця,
• вроджений хламідіоз має нестандартну форму, бессимптомную, тому діагностика не може бути точною.
Метод імуноферментного аналізу або ІФА доповнює цитологічні дослідження, і дозволяє виявити антигени точніше. Робиться це за допомогою антитіл, які називають моноклональними (клітини від однієї «прародительки») або поліклональними (клітини сироватки крові, що походять від різних «клонів»). Специфікою ІФА можна вважати те, що результати показують інфікування навіть після одужання, через місяць або півтора.
Полімеразна ланцюгова реакція (ПЛР) також застосовується в діагностиці вродженого хламідіозу у новонароджених. ПЛР заснована на тому, що визначається виділений, спеціальна ділянка ланцюжки ДНК мікроорганізму. Це досить точний метод діагностики, який дозволяє визначити відразу до 100 клітин хламідії.
Якщо в лікворі або в плевральній рідині, а також в асцитичної, амніотичної рідини знаходять мікроорганізм або його сліди, то можна сміливо говорити про те, що вроджений хламідіоз має активну форму. Цей метод надзвичайно інформативний і серед його переваг можна виділити наступні:
• високий ступінь чутливості і специфічність,
• відсутність спеціальних запитів і обмежень до забору матеріалу,
• простота і надійність в транспортуванні і зберіганні,
• неінвазивний — немає необхідності пошкоджувати покриви або органи дитини,
• процес реакції в напівавтоматичному режимі,
• швидке отримання досить точних результатів,
• можливість скринінгу (відбір,вибірка) великих популяцій мікроорганізмів.
транскрипционному ампліфікація — це дослідження за допомогою опису найдрібніших молекулярних слідів хламідій. Метод цей називається РОТА — реакція транскрипционной ампліфікації. Він більш чутливий порівняно з ПЛР і ще більш точний.
Лікування вагітних жінок, інфікованих C.trahomatis
Як відомо, хламідії мають безліч варіантів і видів. Chlamydia trachomatis — це особливий вид хламідій, які являють собою малорухливі або нерухомі, кокковидной мікроорганізми. Ці хламідії вражають тільки сечостатеву систему.
Так як під час вагітності об'єм циркулюючої крові збільшується, а ферментативна діяльність печінки знижена, слизові оболонки статевих органів змінюються. Це нормальне явище для здорової вагітної жінки. Але слід бути більш уважним до фармакокінетики (засвоюваності медикаментів організмом) при призначенні терапії інфікованої хламідіозом жінці. Всі перелічені нижче препарати рекомендується призначати тільки після 14-го тижня вагітності, коли закінчується останній етап ембріонального дозрівання і розвитку — органогенез.
Препарати, рекомендовані для лікування хламідіозу у вагітних жінок:
• еритроміцин лужної, дозування 500 мг 2 рази на добу, протягом 14 днів, далі 500 мг — 4 рази на добу протягом 7 днів,
• інший варіант в разі непереносимості еритроміцину. Еритроміцин лужної, дозуванням 250 мг 4 рази на добу протягом 7 днів,
• еритроміцину етілсукцінат, дозування 800 мг — 4 рази на добу, не більше 7 днів,
• еритроміцину етілсукцінат, дозуванням 400 мг 4 рази на добу, в течніе14 доби,
• Вільпрафен або джозамицин по 500 мг 2 рази на добу, протягом 10 діб,
• азитроміцин або сумамед дозуванням 1,0 г — один раз на добу протягом 5 днів, 500 мг один раз на добу, 5 днів.
Лікування вродженого хламідіозу у новонароджених
Сприйнятливість і чутливість мікроорганізмів до антибіотиків залежить від періоду, в якому вони знаходяться, то є від їх форми. Деякі досить потужні препарати взагалі не діють на хламідії, коли вони входять в певний цикл розвитку. Так, ретикулярні тільця збудника чутливі до антибіотиків широкого спектра дії і до деяких сульфаніламідів. Ось їх перелік:
• хінолони, такі як офлоксацин (таривид), абактал, ципрофлоксацин (ципролет, Квінтер), ломефлоксацин (максаквін),
• макроліди — еритроміцин або ерацін, азитроміцин або сумамед , рокситроміцин (рулид), кларитроміцин або коаліціада,
• тетрациклін — тетрацикліну гідрохлориду, а також оксітроціклін, метациклин або рондомицин, доксициклін або вибрамицин,
• рифампіцин.
Сульфаніламіди , препарати уповільнюють метаболізм фолієвої кислоти (інгібітори) здатні ефективно пригнічувати розвиток і розмноження більшості видів хламідій, що дозволяє добре курирувати в терапевтичному сенсі вроджений хламідіоз у новонароджених. Слід врахувати, що в деяких випадках сульфаніламіди не ефективні. Це відбувається в ситуаціях, коли інфікування відбулося в сечівнику, в шийці матки або хламідіоз розвивається в суглобових тканинах (хвороба Рейтера).
Антибіотики пеніцилінової і цефалоспоринового групи мають бактеріостатичну дію. Вони здатні порушити синтез клітин (клітинної стінки) мікроорганізмів, немов пробивають пролом в хламідійних групах. Також ці препарати можуть уповільнити або зовсім припинити розмноження хламідій. Однак можливий і ефект переходу збудника в L-форму, а це значить, що вроджений хламідіоз у новонароджених перейде в активну інфекційну форму.
Антибіотики, звані аміноглікозидами , такі як канаміцин, гентаміцин та інші, абсолютно не діють на урогенітальний хламідіоз.
Класична схема терапії такого захворювання , як хламідіоз у новонароджених, передбачає використання макролідів . Як правило, призначається еритроміцин в дозуванні 50 мг на один 1 кг ваги, чотири рази на добу протягом двох тижнів. В якості альтернативи використовують азитроміцин або сумамед в дозуванні 1 мг на кілограм ваги одноразово в перший день терапії, потім по 5 мг одноразово в наступні 4 дні. Курс лікування не перевищує п'яти днів. Також використовують і вільпрофен або джозамицин, дозуванням 30 мг на кг ваги, в три прийоми. Цей препарат добре призначати недоношеним малюкам.
Вроджений хламідіоз у новонароджених добре піддається лікуванню коаліціада (кларитроміцином). Це теж макролід, близький за складом до еритроміцину, але вважається більш ефективним, так як зарахований до нового покоління макролідів.
Клацид зручний і тим, що має форму випуску — суспензію, що дозволяє лікувати новонароджених перорально (всередину). Призначається в дозуванні 1 мг на кілограм ваги в два прийоми протягом тижня або двох, все залежить від клінічної картини захворювання.
Якщо у дитини хламідійний кон'юнктивіт , застосовують еритроміцинову мазь (0,5%) місцево або розчин левоміцетину (0,5% -й). Всі ці препарати потрібно застосовувати не рідше п'яти-шести разів на добу. Місцеве призначення препаратів не зупиняє інфекцію в носоглотці, тому, незважаючи на лікування очей, може розвинутися і пневмонія. Слід звернути увагу, що при комплексній терапії та системному призначенні еритроміцину немає необхідності призначати його місцево.
Результативність та ефективність терапії вродженого хламідіозу оцінюють за результатами систематичного обстеження. Мікробіологічний моніторинг і контроль потрібно проводити регулярно. Разом з дитиною хворою вродженим хламідіозом, лікування отримують і його батьки. Це називається етіотропним або попереджуючим лікуванням.
Хламідії можуть виживати — персистувати протягом всього першого року після виявлення, це трапляється у 55% доношених малюків і у 75% недоношених дітей.
Таким чином, вроджений хламідіоз у новонароджених — складне і небезпечне захворювання, яке необхідно вчасно виявити і комплексно, які тривалий час лікувати. Але набагато краще зовсім не допускати виникнення такої небезпеки.
