Пневмонія — одна з найбільш поширених патологій органів дихання у дітей.
Є результатом поширення запального процесу з носо-і ротоглотки на бронхи і легені. Висока частота захворювання на пневмонію, інтенсивна зміна провідних збудників, що змінюється реактивність дитячого організму, тяжкість перебігу захворювання, безпосередня загроза життю дитини — все це дає можливість вважати пневмонію досить актуальною проблемою.
Пневмонія — гостре запальне захворювання легень, що характеризується інфільтративним змінами легеневої тканини і дихальною недостатністю.
Причини пневмонії
Пневмонія відноситься до групи поліетіологічне захворювання. Її збудниками можуть бути найрізноманітніші мікроби, віруси, мікоплазми, анаеробні бактерії, а також їх асоціації. Але для виникнення захворювання важливим елементом є сприятливі фактори.
Факторами до більш частого виникнення пневмонії у дітей, є анатомічні розміри і особливості будови верхніх дихальних шляхів. У ранньому віці трахея і великі бронхи щодо ширше і коротше, ніж у дорослих, тому інфекційні агенти легше проникають в легені. Дрібні бронхи і бронхіоли, мають вузький просвіт, їх стінки містять мало м'язової та сполучної тканини, тому вони легше спадаються і обтуруються.
Також існує відставання в ступеня диференціювання бронхів і альвеол в різних бронхолегеневих сегментах, тим самим створюються гірші умови дренування і великі можливості для виникнення запального процесу і пневмонії.
Гістологічні особливості будови легень у дітей, пов'язані з недостатнім вмістом еластичних волокон і сурфактанту сприяють виникненню ателектазів і емфіземи , а також розвитку запальних процесів в легенях.
Недостатній мукоциліарний кліренс, тобто видалення сторонніх часток, що прилипають до покриває бронхіальне дерево шару слизу веде до підвищення можливості захворіти на пневмонію в дитячому віці.
Недостатнє утворення інтерферону у верхніх дихальних шляхах, знижений синтез секреторного імуноглобуліну A сприяють зниженню місцевих захисних сил.
Зазначені чинники мають виражену противірусну і протимікробну активність, оберігаючи верхні дихальні шляхи, а відповідно і нижні, від проникнення різних патогенних агентів.
До розвитку пневмонії у дітей раннього віку привертають рахіт , гіпотрофія , анемія (читайте про діагностику анемії в статті « Діагностика анемії. Які аналізи варто здавати? »), аномалії конституції і обміну речовин ( нервово-артритичний діатез , ексудативний , лимфатико-гіпопластичний ), вроджені вади серця і вади розвитку легкого, первинні дефекти імунітету, штучне годування грудних дітей. Зазначені захворювання сприяють зниженню імунологічної реактивності організму дітей і тим самим підвищують чутливість до різних інфекційних агентів. У дітей старшого віку зниження захисних сил, а також аллергизацию організму викликають хронічні вогнища інфекції, рецидивні та хронічні бронхіти.
Інфекційні агенти, що викликають пневмонію, проникають в легені в основному бронхогенним (аерогенним) шляхом з поширенням збудника інфекції по ходу дихальних шляхів в респіраторні відділи.
Патогенез пневмонії
Основні фази патогенезу пневмонії вірусно-бактерійного походження:
1. проникнення мікроорганізмів і набряково-запальна обструкція верхніх дихальних шляхів
2. процеси неспецифічного запалення
3. активація процесів вільнорадикального окислення
4. порушення фізіологічних механізмів регуляції дихання
5. дихальна недостатність і порушення дихальних функцій легенів
6. метаболічні та функціональні порушення інших органів і систем
Класифікація пневмоній
1. групи пневмоній:
первинні — патологічний процес спочатку розвивається в легеневій тканині і класифікується як основне захворювання
вторинні — ускладнюють перебіг незапальних захворювань легенів або інших органів
2. форми пневмоній:
вогнищева (вогнищево-зливна)
сегментарная (моно- або полісегментарна)
крупозна
інтерстиціальна
3. локалізація процесу:
легке
частка легкого (крупозна)
сегмент легкого
одностороння
двостороння
4. перебіг пневмонії:
— гостре (2-6 тижнів)
— затяжне (зазвичай розвиток пневмонического процесу протягом 6 тижнів — 8 місяців від початку захворювання)
— рецидивуючий (за умови виключення повторного інфікування)
5. види пневмоній:
позалікарняна ( «домашня пневмонія»)
внутрілікарняна, госпітальна (нозокоміальна)
при перинатальному інфікуванні (у новонароджених, вроджена пневмонія)
аспіраційна (при попаданні в дихальні шляхи вмісту шлунка, у дітей на штучній вентиляції)
у хворих з імунодефіцитними станами (прожденний імунодефіцит, ВІЛ-інфіковані діти)
неускладнена пневмонія
з ускладненнями:
а) легеневі: плеврит, легенева деструкція, пневмоторакс
б) позалегеневого:інфекційно-токсичний шок, ДВС-синдром, серцево-судинна недостатність і ін.
6. характер збудника:
віруси
коки
грамотрицательная мікрофлора
«атипові» збудники (хламідії, мікоплазма, уреаплазма, легионелла)
облігатні анаероби
пневмоцисти
гриби
7. тяжкість перебігу:
легка
середньої тяжкості
важка (визначається виразністю клінічних проявів, ступенем дихальної недостатності, наявністю ускладнень).
8. ступінь дихальної недостатності: ДН 0, ДН I, ДН II, ДН III
Види пневмоній залежать від збудника:
— позалікарняних пневмонії — грам флора (пневмококи), гемофільна паличка, внутрішньоклітинні збудники, віруси
— внутрішньолікарняні пневмонії — грамотріцател'ная флора, стафілокок
— пневмонії у новонароджених — внутрішньоклітинні збудники, віруси
— при імунодефіцитах — різна флора
— аспіраційні — облігатні анаероби, грам флора
Симптоми пневмонії у дітей
— Підвищена температура тіла (понад 38 ° С), яка утримується більше 3-5 днів.
— Кашель, який на початку захворювання має сухий, нав'язливий характер, на — 7-й день стає вологим, більш м'яким, продуктивним і глибоким.
— При огляді дитини хворого на пневмонію виявляються катаральні явища (нежить, гіперемія слизових оболонок), симптоми інтоксикації (блідість шкірних покривів, слабкість, млявість, зниження апетиту), ознаки дихальної недостатності (задишка змішаного характеру, періоральний або поширений ціаноз , роздування крил носа, втягування міжреберних проміжків і надгрудинной ямки).
— При пальпації грудної клітки дитини хворого на пневмонію можна виявити посилення голосового тремтіння, що залежить від ступеня поширеності запального процесу.
— Перкуторно — над ураженим пневмонією ділянкою легень відзначається скорочення перкуторного звуку (тимпаніт). За його периферії — коробковий відтінок перкуторного звуку (емфізема за рахунок порушення бронхіальної прохідності). Тому при бронхопневмонії спостерігається накладення укороченого і коробкового перкуторних звуків, що і призводить до своєрідного скороченим тимпаниту.
— У дітей з пневмонією відзначається жорстке дихання, подовжений вдих і видих. Хрипи на початку захворювання вислуховуються сухі, а потім гучні вологі дрібно- та среднепузирчатие. Над вогнищем ураження вдається вислухати крепитацию. Крім того, спостерігається посилення бронхофонии.
Діагностика пневмонії
Рентгенологічні ознаки пневмонії — посилення легеневого малюнка, розширення коренів легень, підвищена прозорість легеневих полів (за рахунок емфіземи), вогнищеві тіні запальноїінфільтрації, що мають неправильну форму розміром 0,5-0,7 до 1,5-2,5 см.
В аналізі крові при пневмонії — помірний лейкоцитоз (підвищення кількості лейкоцитів до 9-15 * 10 9 / л), нейтрофільоз ( при бактеріальної етіології пневмонії), підвищена ШОЕ (до 20-30 мм / год).
Перебіг пневмонії у дітей при правильному лікуванні становить 2-3 тижні.
Диференціальна діагностика при пневмонії
Наведені вище критерії діагностики пневмонії у дітей здаються дуже простими і доступними. Однак нерідко виникають труднощі, які пов'язані з диференціальної діагностикою цього захворювання. Окремі симптоми вогнищевої пневмонії спостерігаються при бронхіоліті і бронхітах. Тому в клінічній практиці часто виникає необхідність проведення диференціальної діагностики пневмонії і гострого бронхіту . Крім того, нерідко виникають проблеми в диференціальної діагностики пневмоній і бронхіоліту.
Гострий бронхіоліт є запальне ураження дрібних бронхів і бронхіол, що характеризується вираженою дихальною недостатністю. Для клінічної картини гострого бронхіоліту, на відміну від гострої пневмонії, характерні: температура тіла в межах 38 ° С і часто нормальна або субфебрильна, наявність ознак дихальної недостатності на тлі обструкції верхніх дихальних шляхів, експіраторнаязадишка, пальпаторно — зміни легень не виявляються, перкуторно — коробковий відтінок легеневого звуку з нестійким укорочением над ділянкою ураження, аускультативно — видих подовжений, вологі незвучние дрібно- та среднепузирчатие хрипи, рентгенологічно — посилення легеневого малюнка, підвищення прозорості за рахунок обтураційноїемфіземи, посилення малюнка бронхів ( «перібронхіальние ущільнення»).
Зазначені відмінності дозволяють встановити діагноз пневмонії, провести диференційний діагноз з бронхиолитом, що дуже важливо для своєчасного призначення лікування.
У визначенні ступеня тяжкості пневмонії велике значення має рівень дихальної недостатності — ступінь порушення дихальної функції легень.
Градація ступенів дихальної недостатності
|
Ступінь |
Клінічна характеристика |
показники зовнішнього дихання |
| ДН I | Задишка варіює без участі допоміжної мускулатури в акті дихання, в спокої, як правило, відсутня. Ціаноз періоральний, непостійний, посилюється при неспокої. Ставлення пульсу до числа подихів (П / Д) дорівнює 3,5-2,5 / 1. | МОД (хвилинний об'єм дихання) увелічен.ЖЕЛ (життєва ємність легенів) сніжена.РД (резерв дихання) знижений. |
| ДН II | Задишка в спокої за участю допоміжної мускулатури в акті дихання, втягнення поступливим місць грудної клітини, з переважанням вдиху і видиху, тобто дихання зі свистом, крекчуче видих. П / Д 2-1,5 / 1, тахікардія. Ціаноз періоральний, жевріє при диханні 40-50% киснем, але відсутня в кисневому наметі. | МОД увелічен.ЖЕЛ знижена більш ніж на 25-30% .ОД (обсяг дихання) і РД знижені до 50% і менше від норми |
| ДН III | Задишка виражена (частота дихання більше 150% від норми), апериодическое дихання, періодично брадіпное , десинхронізація дихання, парадоксальне дихання. Зменшення або відсутність дихальних шумів на вдиху. П / Д варіює. Ціаноз генералізований, є ціаноз слизових оболонок, губ, не проходить при диханні 100% киснем, генералізована блідість і мармуровість шкіри. | МОД сніжен.ЖЕЛ і ОД знижені більш ніж на 50% .РД дорівнює 0. |
лікування пневмонії
Тактика ведення дитини хворого на пневмонію включає лікування на стаціонарному етапі протягом 2-х тижнів, а також спостереження лікарем поліклініки.
Постільний режим дитині призначають протягом всього періоду лихоманки при пневмонії і 3 дні після нього.
Дієтотерапія при пневмонії у дітей першого року життя залежить ступеня дихальної недостатності. При ДН 0 — ДН I — харчування за віком. При ДН II — добовий обсяг дорівнює 2/3 норми, число годувань збільшується на 1. При ДН III — добовий обсяг дорівнює половині норми, число годувань збільшується на 2. При цьому відміняють корекцію і прикорм, дають зціджене грудне молоко або молочну суміш.
Дітям старше року при захворюванні пневмонією показана відповідна віком повноцінна молочно-рослинна дієта, багата вітамінами, висококалорійна, з обмеженням екстрактивних речовин і продуктів, що володіють алергенними властивостями. У період лихоманки, а також продуктивного кашлю показано рясне пиття з об'ємом рідини в 1,5 — 2 рази перевищує добову вікову потребу. З цією метою використовують журавлинний морс, настій шипшини, чай з липовим цвітом (м'ятою), мінеральну воду.
Лікування пневмонії при дихальної недостатності
Необхідно звільнити дихальні шляхи від секрету (грушею, електровідсмоктувачі). При дуже вузький мокроті це робиться після інгаляції з муколітик (мукосолвін, ацетилцистеїн) або соляно-лужний.
аеротерапія — провітрювання палати 4 рази на день до температури 18-19 ° С.
При ДН II-ДН III крім цього проводять кисневу терапію. Кисень можна давати через лійку, носової зонд, носоглотковий катетер, маску, кювез, кисневу палатку. Токсична концентрація кисню — більше 70%, оптимальна — 40%.
Хворих дітей поміщають в кисневу палатку на 1-2 години 2 рази на день, або дають зволожений кисень через апарат Боброва по 15-20 хвилин кожні 2 години . При високому ступені ДН треба давати газову суміш (5% СО 2 + гелій). При набряку легенів ускладнити перебіг пневмонії в апарат Боброва додають 30% спирту або антифомсилан (піногасники). При необхідності — дихання «рот в ніс», «рот в рот», штучну вентиляцію легенів.
Жарознижуючі засоби у дітей, хворих на пневмонію, необхідно застосовувати тільки при температурі тіла вище 39,5 ° С. Виняток становлять діти з наявністю судом в анамнезі, з енцефалопатія, з пороками серця, яким жарознижуючі засоби (ацетилсаліцилову кислоту, парацетамол (панадол), цефеконовие свічки) призначають при температурі тіла вище 38,5 ° С. Для посилення ефекту жарознижуючих і його прискорення можна застосовувати фізичне охолодження (обтирання 9% водним оцтовим розчином).
Планове лікування пневмонії
з огляду на вірусно-бактеріальну етіологію, дітям хворим на пневмонію показана противірусна терапія, яку починають із застосування лейкоцитарного інтерферону (переважної реплікацію вірусів), амізону, рамантадіна. Антибіотики всередину або внутрімищечно цефалоспорини (кефзол, цепорин, цефалексин, цефатаксім, клафоран), макроліди (ровамицин, рокситроміцин (рулид), кларитроміцин (коаліціада), азитроміцин), напівсинтетичні пеніциліни (ампіцилін, ампіокс, карбеніцилін, амоксицилін).
При важкому і ускладненому перебігу пневмонії показані аміноглікозиди (гентаміцин, Бруламіцин, сізоміцін, амікацин, тобраміцин).
Антибіотики зазвичай призначають протягом 7-14 і більше днів, але обов'язково на тлі протигрибкових препаратів (ністатин, леворин ) і лактобактерина, колібактерину і ін.
Відсутність ефекту від антибіотика протягом 2-х діб є підставою для його заміни іншим антибіотиком.
Антигістамінні препарати призначають в першу чергу дітям страждають на алергію.
Відхаркувальні препарати застосовуються при пневмонії — секреторні бронхосекретолітікі рефлекторного дії (мукалтин, пертуссин, відвари алтея, чебрецю, туссин, гербіон), резорбтивної дії (натрію йодид, натрію гідрокарбонат).
Відхаркувальні препарати прямої дії, муколітики, мукоактівние препарати, секретолітіков — синтетичні (ацетилцистеїн, карбоцистеин, Флюдітек), стимулятори синтезу сурфактанту (бромгексин, лазолван, амброксол).
Для угнетерія кашлю, який може бути досить сильним і погіршувати стан дитини, призначають протівокашевие кошти.
Протикашльові бувають двох видів — з пригніченням кашльового центру (глауцін, Глікодин, Кофекс, Кофол, дигідрогеноцитратпісля (у дітей можуть застосовуватися коротко, на етапі сухого болісного кашлю, мають протипоказання за віком) і без пригнічення кашльового центру (за рахунок блокади нервових закінчень кашельних рефлексогенних зон — гербіон).
З огляду на важливість процесів вільнорадикального окислення в патогенезі пневмонії, хворим показано застосування антиоксидантів і стабілізаторів мембран (вітамін Е, галаскорбін, унітіол, дімефосфон).
Застосовують соляно-лужні інгаляції, з травами. УВЧ, ЕОТ на грудну клітку, аероіонотерапія, кольоротерапія, масаж грудної клітини, ЛФК. Місцево на грудну клітку при пневмонії можна використовувати гірчичники.
Реабілітація проводиться в основному в амбулаторних умовах, рідше — в санаторії.
