Гепатити В, С, D і G — вірусні хвороби з парентеральним механізмом передачі збудника, проявляються інтоксикацією і переважним ураженням печінки, нерідко з жовтяницею, характеризуються гострим і хронічним перебігом, відрізняються патогенезом і наслідками.
Етіологія вірусних гепатитів В, с, D і G
Вірус гепатиту В містить ДНК , має великі розміри, складну антигенну структуру.На особливу увагу заслуговує його поверхневий антиген ( HBsAg ), так що виявлення його в крові хворих дітей має важливе діагностичне значення. Вірус гепатиту В дуже стійкий в навколишньому середовищі, при кип'ятінні втрачає інфекційність тільки через 45 хв, в сухожарові шафі (160 ° С) — через 2 години, більш стійкий, ніж інші віруси, в дезінфікуючих розчинах.
Вірус гепатиту С містить РНК. Йому притаманна надзвичайно велика мінливість — налічують 6 генотипів вірусу, більше 100 підтипів і велика кількість квазіваріантов.
Вірус гепатиту D містить РНК, відноситься до дефектним вірусам, бо зовнішню оболонку утворює не з власного матеріалу, а з поверхневого антигену вірусу гепатиту В.Поетому він може існувати в організмі людини тільки разом з вірусом гепатиту В.
Збудник гепатиту G має ДНК і просте антигенну будову, по стійкості до фізичних і хімічних факторів близький до вірусу гепатиту А. Досліджено погано.
Епідеміологія вірусних гепатитів В, С, D і G
Вірусні гепатити В, с, D і G відносяться до групи інфекцій зовнішніх покривів, оскільки передаються за допомогою раневого механізму. Джерелом збудника є хворі і носії вірусу. Інфекційний період у хворих дітей досить тривалий: при гострому — гепатиті В доводиться на останні тижні інкубації і перші 2-3 тижні хвороби, при гепатиті С і ще більше.При хронічному гепатиті хвора дитина є заразним довічно.
Розрізняють дві категорії вірусоносіїв:
— реконвалесценти, які перехворіли гепатитом
— особи, які в минулому не хворіли
Частота вірусоносійства у дітей в декілька разів перевищує число хворих. Терміни його можуть коливатися від декількох тижнів до декількох років і навіть десятиліть. Тривале носійство як правило, свідчить про розвиток хронічного гепатиту.
Найчастіше зараження дітей вірусами гепатитів В, С, D і G відбувається парентеральним шляхом при внутрішньовенному введенні наркотиків, під час діагностичних і лікувальних процедур: переливанні інфікованої донорської крові, проведенні операцій, ін'єкцій ліків, інструментальних досліджень, що супроводжуються порушенням цілості шкіри або слизових оболонок пацієнта. Можлива передача вірусу побутовим шляхом (наприклад, через прилад для гоління, зубну щітку, при татуюванні), з менструальної кров'ю (частіше в сім'ях), статевим шляхом.Трапляється внутрішньоутробне зараження плода від інфікованих матерів і зараження дитини під час пологів. Резервуаром вірусу гепатиту D служать переважно хронічні носії вірусу гепатиту В.
Гепатит С вражає більше 50% осіб, які вводять собі наркотики внутрішньовенно. Нерідко ці вірусні гепатити поєднуються з ВІЛ-інфекцією або сифілісом.
Сезонність захворюваності вірусними гепатитами В, С, D і G не властива.
У світі реєструються сотні мільйонів дорослих і дітей хворих на вірусні гепатити.
Патогенез вірусних гепатитів В, С, D і G
Патогенез різних вірусних гепатитів має певні відмінності.
Так, при вірусному гепатиті в геном вірусу вбудовується в геном печінкової клітини і тому власні Т-лімфоцити сприймають їх як чужорідні і руйнують. Такі аутоімунні процеси обумовлюють важкий перебіг гепатиту В і його схильність до хронічного перебігу.Ще частіше до хронічного запалення печінки призводить гострий гепатит С . Але обумовлено це великою мінливістю вірусу.
У процесі хвороби він часто частково змінює свої антигени і завдяки цьому уникає впливу імунної системи. Більшість хворих не можуть позбутися такого вірусу, і формується хронічний вірусний гепатит B.
Основне значення в розвитку вірусних гепатитів відіграє ураження печінки, що проявляється розвитком цитолитического, мезенхімальних-запального і холестатичного синдромів.Масивне руйнування печінкових клітин може викликати розвиток гострої печінкової недостатності і навіть печінкової коми.
При тривалому перебігу хронічний гепатит може призвести до цирозу печінки, а іноді — і до первинного раку печінки (гепатокарціноми).
Симптоми вірусних гепатитів В, С, D і G
При вірусному гепатиті В інкубаційний період триває від 6 тижнів до 6 місяців. Починається хвороба поступово. Початковий період може затягуватися до 1 місяця і довше. Часто відзначаються поганий апетит, нудота, астено-вегетативний синдром, біль у великих суглобах вночі і вранці.При цьому гепатиті частіше, ніж при інших, виникає фульмінантна (блискавична) форма гепатиту.
Жовтушний період тривалий, жовтяниця інтенсивна, часто супроводжується свербінням шкіри (синдром холестазу ). Явища інтоксикації виражені. Печінка завжди збільшена. Як правило, збільшена і селезінка. При вірусному гепатиті В нерідко відзначаються важке і дуже важкий перебіг, може ускладнитися розвитком печінкової коми, летальність від якої і сьогодні перевищує 90%.При цьому гепатиті також частіше виникають загострення, рецидиви (повернення хвороби) і ускладнення (причиною може бути приєднання гепатиту D), наявний виражений астенічний синдром в усі клінічні періоди хвороби, який іноді може тривати після хвороби до року і довше. В 5-10% випадків гострий гепатит В переходить в хронічний гепатит і т.д. може привести до цирозу печінки і навіть гепатоцелюлярної карциноми.В основному хронізації вірусного гепатиту відбувається у дітей зі стертим або легким перебігом гепатиту, їй сприяють необґрунтоване призначення глюкокортикоїдів і гепатопротекторів в гострому періоді.
При вірусному гепатиті С інкубаційний період триває від 2 до 12 тижнів. Початок захворювання в основному поступове, початковий період триває 1-2 тижні. Переважають прояви астено-вегетативного і диспепсичного синдрому. Найбільш часто гострий гепатит С протікає без клінічних симптомів, а маніфестних (виражені) форми характеризуються переважно легким або середньої тяжкості перебігом захворювання. Однак у переважної більшості хворих дітей гострий гепатит проходить в хронічній, у частині — в подальшому формується цироз печінки або гепатоцелюлярної карциноми. Хронічний гепатит С розвивається в середньо мчерез 15-20 років після інфікування вірусом, цироз — ще через 10-15 років. Однак дані терміни значно скорочуються при вживанні хворими алкоголю, лікарських препаратів, зараженні іншими вірусами.
Внаслідок легкого і безсимптомного перебігу гострого гепатиту С у більшості хворих надзвичайно складно встановити час зараження і тривалість захворювання, тому що хворі часто вперше звертаються до лікаря вже з хронічним гепатитом с або навіть зі сформованим цирозом печінки.
Гострий гепатит D виникає при одночасному зараженні вірусами В і D (коинфекция) або нашаровується на гепатит В (суперінфекція). При коінфекції інкубаційний період триває від 8 до 10 тижнів, при суперінфекції — коротше (3-4 тижні). Початок гепатиту частіше гостре, поряд з проявами астено-вегетативного синдрому виникають диспепсичні явища, підвищується температура тіла, іноді до 38,5 ° С, яка тримається в жовтяничний період, з'являються біль у правому підребер'ї, суглобах, частіше колінних, плечових. З появою жовтяниці у хворих дітей самопочуття погіршується, нагромаджуються симптоми інтоксикації, утримується гарячка і артралгія, біль в області печінки. У всіх хворих печінка збільшена, чутлива при пальпації, також збільшена селезінка. Жовтяниця та підвищення активності амінотрансфераз виражені і тривалі. У багатьох хворих розвиваються набряково-асцитної форма гепатиту зі значним порушенням белковосінтезірующей функції печінки ( гипоальбуминемия , гипергаммаглобулинемия, зниження показників сулемовой і підвищення тимолової проби). Перебіг цієї форми гепатиту хвилеподібний, часто завершується формуванням хронічного гепатиту і цирозу печінки, може виникнути фульмінантна форма гепатиту з летальним наслідком.
Гепатит G рідко протікає самостійно, в основному — на тлі гепатитів С або В. Хвороба починається поступово, виникають помірні прояви диспепсичного і астено-вегетативного синдромів, можливі болю в суглобах. Поява жовтяниці не полегшує стану хворого. Печінка збільшена майже у всіх пацієнтів, селезінка — в однієї третини. Активність АлАТ у сироватці крові в порівнянні з іншими гепатитами, підвищується незначно. Гепатит G протікає переважно в субклінічній або безжелтушной формах, а жовтянична — переважно легко.
Мікст-гепатит , викликаний двома, трьома або більше гепатотропними вірусами, протікає переважно важче, ніж моновірусній гепатит, швидше прогресує в хронічну форму, гірше лікується. Разом з тим, у хворих з поєднанням гепатитів В і С часто організм звільняється від вірусу гепатиту В.
Ускладнення вірусних гепатитів В, С, D і G у дітей
З ускладнень гострого вірусного гепатиту на особливу увагу заслуговує гостра печінкова енцефалопатія , яка виникає на тлі важкого або дуже тяжкого перебігу гепатиту і в більшості випадків закінчується смертю.Розвитку цього грізного ускладнення сприяють грубе порушення дієти і постільного режиму, психічна травма, важкі супутні захворювання.
Постійний догляд за хворими дітьми дозволяє помітити симптоми можливої печінкової коми і своєчасно вжити додаткових заходів, щоб запобігти подальшому прогресу хвороби.
Передвісники печінкової коми:
• стрімке наростання інтенсивності жовтяниці
• часта блювота
• головний біль
• провали в пам'яті
• сонливість вдень і безсоння вночі
• поява занепокоєння
• поява психомоторного збудження, болі в області печінки (іноді настільки сильною, що дає підставу запідозрити гостру хірургічну патологію живота
• печінковий запах з рота
• підвищення температури тіла
• носові кровотечіі геморагії на шкірі
• тахікардія
• скорочення розмірів печінки
• лейкоцитоз — підвищення кількості лейкоцитів
Надалі хворий втрачає свідомість, лікування стає малоефективним, летальність досягає 80% і більше.
Лабораторна діагностика вірусних гепатитів
Діагноз вірусного гепатиту підтверджують такими методами:
— серологічний .Виявляють антигенів і антитіла вірусів в сироватці крові за допомогою імуноферментного методу.
— молекулярно-біологічний . Виявляють ДНК або РНК вірусів в сироватці крові методом полімеразної ланцюгової реакції,
— гістологічне дослідження біоптату печінки .
Лікування вірусних гепатитів
Хворі діти повинні лікуватися в інфекційних стаціонарах.При гострих вірусних гепатитах з легким і середньотяжким перебігом показаний напівпостільний режим, з важким — постільний. Дієтичне харчування хворих на вірусні гепатити см. Гепатити А і Е.
Важливе місце в комплексній терапії хворих дітей належить противірусних препаратів з групи рекомбінантних альфа-інтерферонів . Вони показані при гострих гепатитах в і D з затяжним перебігом і при будь-якій формі гепатиту с в зв'язку з їх сильною схильністю до хронізації.На сьогодні кращими є препарати (Пегінтрон, Пегасис) тривалої дії (пегільованих), які вводять підшкірно в область передньої черевної стінки 1 раз в тиждень. Меншу ефективність проявляють препарати альфа-інтерферону короткого дії (лінійні), зокрема інтрон А, реаферон (лаферон), які вводять по 3-5 млн МО 3 рази на тиждень підшкірно або внутрішньом'язово протягом 1-3 місяців. Завдяки такому лікуванню частота переходу гострих гепатитів В і С в хронічні зменшується в 3-5 разів.При хронічних гепатитах препарати альфа-інтерферонів призначаються по 3-10 млн. МО тричі на тиждень протягом 3-6 місяців і довше, залежно від виду збудника. Але ефект від лікування спостерігається лише у частини хворих.
Інтерферонотерапія важко переноситься хворими.
У перші дні лікування часто виникає грипоподібний синдром (лихоманка, головний біль, ломота в м'язах і суглобах), рідше — нудота, пронос . Тому потрібно стежити за станом дитини. У разі підвищення температури тіла призначають жарознижуючі засоби (парацетамол).
Ефективність лікування хворих на гепатит С істотно підвищується при одночасному застосуванні рибавірину в таблетках.
Крім препаратів інтерферону, при хронічному гепатиті В застосовують такі таблетовані засоби, як телбівудін, ламівудин .
Застосовують препарати, що покращують обмінні процеси в гепатоцитах (рибоксин, калію оротат), регулятори моторики шлунково-кишкового тракту (церукал, мотіліум, Дуспаталін).При наявності ознак зовнішньосекреторноїнедостатності підшлункової залози доцільно застосовувати ферментні препарати (панкреатин, мезим-форте, креон, Пангрол) протягом 10-12 днів.
При вираженому холестатическом синдромі призначають ентеросорбенти, препарати урсодезоксихолевої кислоти (урсохол, урсофальк), гептрал. Необхідно додатково застосовувати жиророзчинні вітаміни А і Е. У їжу доцільно вживати більше овочів у вигляді салатів з рослинними оліями.
У гострому періоді вірусних гепатитів засоби, що стимулюють жовчовиділення (аллохол, відвар жовчогінних трав і т.д.), категорично протипоказані. Їх застосування можливе лише в періоді одужання дитини.
При наявності вираженого цитолітичного синдрому призначають гепатопротектори (антраль, сілібор, карсил, легалон, гепабене і т.д.). Курс лікування іноді триває 1-3 місяці. У разі значної інтоксикації вводять 5-10% розчин глюкози з додаванням аскорбінової кислоти, сольові розчини (трисоль, квартасоль, хлосоль), реосорбілакт, 5-10% розчин альбуміну.
При вірусних гепатитах призначають дієтичне харчування : при легкому ступені хвороби дієту № 5, при середній тяжкості і важкому перебігу — дієту № 5а. Дієта № 5 містить 100-110 г білка, 60-70 г жирів, з них рослинних — 25 г, 500-600 г вуглеводів , кухонної солі — 12-15 г, її калорійність 3 800-3 500 ккал. Дозволені теплі варені і тушковані блюда. Їжу доцільно приймати 5 разів на добу, тому що регулярне дробове харчування сприяє нормалізації жовчовиділення та усуває застій в жовчовивідних шляхах.Щоб посилити дезинтоксикацию організму, добовий обсяг випитої рідини збільшують до 2-2,5 л (солодкий чай, компот, свіжі фруктові соки).
У дієті № 5а страви подають в протертому вигляді, кількість кухонної солі знижене до 8 м На дієту № 5 переводять після згасання жовтяниці та суттєвого поліпшення загального стану дитини.У періоді реконвалесценції після вірусного гепатиту показана дієта до повного одужання, не менше 3-6 місяців після виписки з лікарні
Більшість білків раціону вводять з молочно-рослинними продуктами (свіжий сир), решта — у вигляді м'яса (кролик, телятина, риба). З жирів показані тільки рослинні і вершкове масло. Вуглеводів багато в білому хлібі, цукрі, вівсяній, гречаній і манної каші, картоплі, меді, фруктах, варення, компоті. Дуже корисні продукти з великим вмістом вітамінів А, С, К, групи В.
У разі загрози розвитку печінкової коми хворого переводять в палату інтенсивної терапії. Підсилюють дезінтоксикаційну терапію, розчин глюкози вводять в складі поляризує суміші (на 1 л 5% розчину глюкози 3,7 г калію хлориду і 12 ОД інсуліну ). Призначають преднізолон по 300-500 мг, дицинон, сечогінні, антибіотики, очисні клізми, а також повторні сеанси гіпербаричної оксигенації, плазмаферез. Для повторних інфузій роблять катетеризацію підключичної вени.
При реконвалесценції призначають гепатопротектори: карсил, легалон, антраль, при хронічних гепатитах — есенціале. Широко застосовують фітотерапію, лікувальну фізкультуру, санаторне лікування.
Після гепатитів В, С, D і G реконвалесценти підлягають спостереженню до 12 місяців і довше.
Дітей на 3-6 місяців звільняють від занять фізкультурою , профілактичних щеплень, проводять профілактичні огляди.
Профілактика гепатитів у дітей
Велике значення має раннє виявлення хворих та осіб з безсимптомним плином вірусного гепатиту. На кожен випадок захворювання на вірусний гепатит відправляють повідомлення в санепід станцію. За контактними щодо гепатитів В, С D і G спостерігають протягом 6 місяців з дня ізоляції хворого.
