Сальмонельоз — гостра зоонозних кишкова інфекційна хвороба, що викликається бактеріями з роду сальмонел, проявляється переважно явищами гастроентериту, інтоксикації і зневоднення.
Етіологія сальмонельозу
Збудниками сальмонельозу є кишкові бактерії сімейства ентеробактерій, роду сальмонел. Сальмонели виглядають як дрібні палички з закругленими кінцями. Вони грамнегативні, спор і капсул не утворюють . Відомо більше 2 200 сероварів сальмонел , відрізняються по О-і Н-антигенів. Сальмонели мають найрізноманітніші назви: це назви захворювань викликаються ними, назви тварин, від яких їх виділили, назви країн або міст, де їх вперше виявили і т.п. Кількість відкритих збудників щороку збільшується, проте до 70% захворювань викликають 10-12 домінуючих штамів. У Росії це — S.enteritidis , S. typhimurium , S. cholerae suis , S. newport , S. Haifa .
Сальмонели досить стійкі до впливу фізичних і хімічних факторів зовнішнього середовища. Вони можуть зберігати життєздатність у воді до 3 місяців, в кормах тварин — до 1,5 років, в м'ясі і яйцях — до 7 місяців, в заморожених продуктах — до 2 років.
Епідеміологія сальмонельозу
Джерелом збудника сальмонельозу частіше є велика рогата худоба, свині, домашня водоплавна птиця, кури, у кишках яких можуть бути різні серовар сальмонел. Нерідко ними забруднюються яйця птахів. Тварини можуть виділяти збудника з сечею, калом, молоком, слиною, носовим слизом. Бактеріоносійство триває багато місяців і навіть років.Рідше джерелом збудника є хворі на сальмонельоз люди або здорові носії. Найбільшу небезпеку становлять хворі з легкими і стертими формами хвороби.
Механізм передачі сальмонел — фекально-оральний.
Зараження відбувається аліментарним, водним та побутовим шляхами. Механічно переносити сальмонели можуть мухи. У 96-98% випадків інфікування пов'язане з вживанням забрудненої їжі. У харчових продуктах, особливо в напівфабрикатах, сальмонели не лише зберігаються, але й швидко розмножуються.Контактно-побутове зараження сальмонельозом відзначається переважно серед дітей раннього віку, осіб похилого та старечого віку і дуже ослаблених, часто веде до внутрішньолікарняних спалахів хвороби.
у дітей сприйнятливість до інфекції значно вище, ніж у дорослих.
Епідеміологічними особливостями сальмонельозу є раптовість, масовість захворювання і літня сезонність. Однак частіше реєструються спорадичні випадки сальмонельозу.
Патогенез сальмонельозу
Для сальмонельозу необхідно, щоб в організм проникли живі сальмонели. Основні клінічні прояви пов'язані з дією ендотоксинів, що вивільняються при руйнуванні бактерій в травному каналі. Частина токсинів всмоктується в кров, викликаючи інтоксикацію організму.
Під впливом токсинів сальмонел підвищується проникність слизової оболонки кишечника, в результаті чого в їх просвіт надходить велика кількість рідини і солей, які виводяться з організму під час блювоти і проносу . Порушується водно-електролітний баланс і кислотно-лужну рівновагу , розвивається зневоднення. При важкої сальмонеллезной інтоксикації може розвинутися інфекційно-токсичний шок.
Симптоми сальмонельозу у дітей
Інкубаційний період сальмонельозу коливається від 2-6 годин до 2-3 днів, при внутрішньолікарняних спалахах може подовжуватися до 4-7 діб.
Розрізняють шлунково-кишкову (гастрит, гастроентерит, гастроентероколіт, ентероколіт), тіфоподобного і септическую форми сальмонельозу , а також субклиническую форму (бактеріоносійство — гостре, хронічне).
Шлунково-кишкова форма сальмонельозу зазначається частіше — в 72-97% хворих.
Проявляється вона інтоксикаційним синдромом, ураженням шлунково-кишкового тракту і розвитком зневоднення, найбільш виражене при гастроентериті.
Початок даної форми сальмонельозу гостре, ознаки інтоксикації виникають раніше, ніж диспепсичні явища. Після короткого періоду дискомфорту (відчуття розбитості, здуття і бурчання в животі) з'являються озноб з швидким підвищенням температури тіла, головний біль і запаморочення, загальна слабкість, біль у м'язах, суглобах і попереку, можливі судоми.У наступні години або в кінці дня приєднуються нудота, блювота, біль у животі. Іноді сальмонельоз починається з катару верхніх дихальних шляхів.
Висота і тривалість лихоманки при сальмонельозі в основному відповідають тяжкості хвороби. Вона супроводжується сильними повторними ознобами і потіння. Блювота переважно багаторазова, на початку з залишками їжі, а потім блювота стає водянистою.Біль в животі гостра, постійна або переймоподібний, локалізується переважно в епігастральній і ілеоцекальному ділянках, біля пупка (так званий сальмонельозний трикутник ), посилюється перед блюванням і дефекацією. Далі приєднується пронос. Екскременти при сальмонельозі рясні, смердючі, досить швидко стають водянистими, з домішками слизу і зеленуватим відтінком, часто нагадують тину або болото.
Повторна рясна блювота і частий рідкої консистенції стілець при сальмонельозі веде до розвитку зневоднення.Найчастіше воно I-II ступеня, проте, можливо і більш виражене — III ступеня і навіть IV, як при холері. Хворих дітей турбують сухість у роті, спрага, наростаюча м'язова слабкість, судоми литкових м'язів. Обличчя бліде, зрідка червоне, з ін'єкцією судин склер і кон'юнктиви. Еластичність шкіри, тургор м'яких тканин знижені. Слизові оболонки губ і порожнини рота сухі, на губах герпетична висипка. Пульс частий, артеріальний тиск знижений. Тони серця ослаблені, іноді систолічний шум на верхівці. Живіт роздутий, при пальпації болючий, бурчить.У третини хворих дітей збільшена печінка, у 20-25% — селезінка.
Зміни в загальному аналізі крові при сальмонельозі: нейтрофільнийлейкоцитоз з паличкоядерних зрушенням лейкоцитарної формули , в копрограмме: наявність неперетравлених залишків їжі , м'язових волокон, зерен крохмалю, слизу, лейкоцитів , зрідка еритроцитів .
сальмонельозне гастрит зустрічається рідко — у 2-10% хворих. Характеризується помірною загальною інтоксикацією, неприємними відчуттями і болем в епігастрії. Нудота і блювання короткочасні, проносу немає.
Гастроентероколіт починається як гастроентерит, але пізніше приєднується синдром коліту. Біль з верхніх відділів живота переміщується в ліву клубову область, виникає частіше перед дефекацією, відзначаються відчуття неповного випорожнення після дефекації, можливі хибні позиви до дефекації, тенезми. Стілець, спочатку рясний, пінистий, з часом стають мізерними, містять домішки слизу і крові, в важких випадках — безкаловий. Сигмовиднакишка при даній формі сальмонельозу ущільнена, різко спазмована і болюча.
Ентероколіт при сальмонельозі виникає рідко — в 4-10% випадків.
у хворих поряд з загальними токсичними явищами відзначаються симптоми коліту, але немає болю в епігастрії, випорожнення містять патологічні домішки, зневоднення практично відсутній.
Тифоподобная і септична форми сальмонельозу зустрічаються рідко — в 0,5-2% хворих дітей. Починається ця форма сальмонельозу з ознобу, підвищення температури тіла і симптомів гастроентериту.Через 1-2 дня останні затихають, а лихоманка і явища інтоксикації наростають. Подальший хід нагадує черевний тиф або сепсис.
Бактерионосительство при сальмонельозі може бути гострим, коли виділення сальмонел після клінічного одужання триває до 3 місяців, і хронічним — понад 3 місяців.
Ускладнення при сальмонельозі
Ускладнення розвиваються переважно у дітей першого року життя, літніх, а також при тяжкій фонової патології. Одними з найбільш грізних ускладнень є інфекційно-токсичного і гіповолемічний (дуже рідко) шоки, сепсис .Часом виникають колапс, гостра ниркова недостатність , пневмонія , гостре порушення мозкового кровообігу, інфаркт міокарда, ендо- чи міокардит.
Лабораторна діагностика сальмонельозу
Діагноз сальмонельозу підтверджують такими методами:
— бактеріологічний — кінцевий результат можна отримати на 3-4-й день.
— серологічний — частіше використовують РНГА з груповим сальмонельозний діагностикумів і РА ( реакція Відаля ) з парними сироватками крові, які беруть наприкінці 1-го тижня захворювання на сальмонельоз і через 7-10 днів. Вдруге кров забирають, як правило, після стаціонарного лікування. Мінімальний діагностичний титр — 1: 160. Переконливим є зростання титру антитіл в динаміці хвороби. Частота позитивних результатів досягає 75% і більше.
З метою експрес-діагностики сальмонельозу в останні роки застосовують імунофлуоресцентний метод, реакції ко-аглютинації, реакцію О-агрегатгемаглютінаціі.
Лікування
Хворих на сальмонельоз дітей , в залежності від клінічних і епідеміологічних показань, лікують вдома або в стаціонарі.
Треба якомога раніше, ще до госпіталізації, промити шлунок кип'яченою водою за допомогою зонда або простіше — дати випити воду хворому дитині, а потім спровокувати блювоту. Це попереджає подальше всмоктування токсинів сальмонел зі шлунка, звільняє його від збудника. Зволікання з цією маніпуляцією навіть на кілька годин сприяє погіршенню стану хворого дитини. Промивання проводять до появи чистих промивних вод, використовуючи не менше 5-7 літрів рідини. У важких випадках сальмонельозу шлунок промивають у лежачому положенні хворого.
Після промивання хворому на сальмонельоз дитині необхідно ввести всередину будь- ентеросорбент . Застосовувати можна вуглецеві сорбенти (карбосфери) по 15-20 г 3 рази на день, поліфепан — по 1 столовій ложці (в 1 склянці води), смекту — по 1-2 пакетика (в 1 склянці води), силлардом П або ентеросгель — по 1 столовій ложці (в 1 склянці води) тричі на день. Ентеросорбціонной терапію продовжують 3-5 днів, в залежності від тяжкості перебігу хвороби. Слід пам'ятати, що ентеросорбенти застосовують за 1,5 години до або після прийому їжі і медикаментів.
При незначній дегідратації при сальмонельозі застосовують регідратаціонних розчини, які вводять через рот. Хворій дитині дають пити розведені на воді глюкосол, регідрон або цітроглюкосолан. Крім них, можна застосовувати ще й теплий неміцний чай, відвар сушених яблук, родзинок, відвар звіробою, м'яти, меліси.
У разі вираженого зневоднення для регідратації хворій дитині потрібно 2-3 л розчину. Рекомендують пити розчини по 100-200 мл кожні 10-15 хвилин, при блювоті їх можна вводити через зонд після промивання шлунка.
При виражених інтоксикації і зневодненні, тяжкому стані хворого на сальмонельоз дезинтоксикацию проводять шляхом внутрішньовенного введення полііонних розчинів квартасоль, трисоль, лактасоль, ацесоль. При відсутності їх допускається введення розчину Рінгера-Локка, 0,85% натрію хлориду.
Розчини реополіглюкіну, свіжозамороженной плазми, альбуміну при сальмонельозі можна вводити тільки при незначному зневодненні або після відновлення об'єму циркулюючої крові сольовими розчинами.
У випадках тяжкого перебігу сальмонельозу з розвитком септичного шоку призначають глюкокортикоїди (преднізолон 60-90 мг, гідрокортизон 125-250 мг).
Для відновлення нормальної мікрофлори кишечника, яка порушується практично у всіх хворих на сальмонельоз, доцільно призначати бактерійні біологічні препарати : Бифиформ по 1-2 капсули 2 рази на день, бактісубтіл по 1-2 капсули 3 рази на день, біоспорин по 1 дозі 2 рази на день або біфідумбактерин по 5 доз 2-3 рази на день. Курс лікування триває 1-2 тижні.
Хворі з важким і середньотяжким перебігом сальмонельозу в гострий період повинні дотримуватися постільного режиму. Вони вимагають ретельного догляду. Тяжкохворим дітям необхідно кілька разів на день підмивати сідниці, промежину теплою водою з милом. У разі ознобу їх треба зігрівати, обклавши теплими грілками, поїти теплим чаєм.
Важливе значення в лікуванні сальмонельозу має раціональне харчування. У гострому періоді хвороби призначають дієту № 4, яка полягає в обмеженні жирів і вуглеводів до нижньої фізіологічної межі на тлі звичайної кількості білка. Забороняються продукти і страви, здатні хімічно або фізично подразнювати слизову оболонку шлунка і кишечника, підсилюють в них процеси бродіння і гниття. Всі страви варять або готують на пару, перетирають, їжу вживають малими порціями 6 разів на день. При затихання проявів хвороби пацієнта переводять на дієту № 13, а через 1-2 дні — на дієту № 2.Вони більш різноманітні і калорійні, але також не містять продуктів і страв, які мають грубу рослинну клітковину, молоко, прянощі. За 1 -2 дні до виписки зі стаціонару хворому призначають фізіологічно повноцінну їжу (дієта № 15). Реконвалесцентам після сальмонельозу не рекомендують вживати свіже молоко, жирні і гострі страви.
Для поліпшення травлення при розширенні дієти хворим призначають ферментні препарати (ензістал, фестал, мезим-форте або Сомілаза) по 1-2 драже 3 рази на день перед їжею або під час їжі протягом 5-10 днів.
Призначати антибактеріальні препарати при сальмонельозі не тільки не доцільно, а й шкідливо, оскільки вони збільшує тривалість проносу, посилюють дисбактеріоз кишечника. Показані вони лише при домінуючих ознаках дистального коліту, розвитку ускладнень або загостренні супутніх захворювань бактеріальної етіології, особам з ослабленим імунітетом, а також при тифоподібний і септичній формах. Перевагу слід віддавати амоксиклаву, амікацину, цефалоспоринів III покоління, ципрофлоксацину і інших фторхінолонів.Нові препарати для лікування сальмонельозу слід застосовувати тільки як антибіотики резерву, щоб уникнути поширення стійких до них штамів.
