Шуми серця не завжди вказують на захворювання серця. Велика частина систолических шумів, що прослуховуються над серцем, особливо над легеневою артерією і аортою (на підставі серця), є наслідком анемії, тахікардії (наприклад, при гіпертиреозі, високій температурі тіла), це випадкові, акцидентні шуми.
Тільки на підставі систолічного шуму ніколи не можна ставити діагноз захворювання серця.
У клініці дуже важливо диференціювати акцидентні систолічний шуми від патологічних систолических шумів. Перші зазвичай м'якші, вислуховуються на підставі серця, часто — над усією проекцією серця, не мають характеру крещендо або декрещендо, змінюються.
Прийнято розділяти систолічний шуми на шуми вигнання (стеноз аорти або легеневої артерії) і на регургітаціонние шуми (при недостатності двостулкового і тристулкового клапанів) . Перші частіше прослуховуються в середині систоли ( мезосісюліческіе ), другі — на протязі всієї систоли ( холосістоліческіе ).
Систолічний шум на верхівці серця, який проводиться в напрямку лівої пахвової западини, нижньої межі легкого і найменше в напрямку місця вислуховування аортальних клапанів, є ознакою регургітації крові через ліве венозний отвір: причина її полягає в недостатності двостулкового клапана , яка може бути викликана ендокардитом, а також розширенням лівого шлуночка, що призводить до відносної недостатності клапанів при гіпертонії, кардіосклероз і недостатності аорти.
Справжня недостатність двостулкового клапана розпізнається на підставі наступних симптомів: ослабленість першого тону, систолічний шум, розширення лівого передсердя (рентгенологічно — опуклість в задню частину середостіння, натиснення на стравохід), розширення лівого шлуночка , зміщення верхівкового поштовху серця вниз і назовні, посилений, дзвінкий другий тон на легеневій артерії. У більшості випадків систолічний шум дме, гучний, починається з ослабленого першого тону, триває в період всієї систоли, в деякій мірі носить характер декрещендо. Під впливом амилнитрита шум слабшає.
Часто сильний шум систоли вислуховується зліва від грудини в III-IV міжребер'ї, пальпується як прослизають систола, при інфаркті міокарда є ознакою перфорації перегородки . Подібний шум спостерігається при вродженому дефекті міжшлуночкової перегородки ( шум Роже ), часто його визначають словами «багато галасу даремно», але на ділі це так тільки в тих випадках, коли дефект перегородки малий. Іноді лише сильний шум систоли вказує на незарощення артеріальної протоки. В цьому випадку збільшений не тільки правий шлуночок, як при дефекті перегородки, але і лівий, особливо вигинається легенева дуга.
Сильний систолічний шум , прослуховується над аортою і проводиться в напрямку плеча, шиї , потилиці, іноді поширюється на область верхівки серця, характерний для стенозу аорти . на фонокардиограмме цей шум має характерну форму . Якщо відзначається значне стеноз, то другий тон може бути відсутнім. Якщо другий тон прослуховується, то він може запізнюватися, для цієї поразки завжди характерно наявність паузи між кінцем шуму і другим тоном, як і крещендо в середині систоли.
Мітральний шум , що вислуховується на верхівці , дає рівний за силою звук або посилюється до кінця. Амілнітріт підсилює шум при стенозі аорти і знижує при недостатності двостулкового клапана. Коарктация аорти також викликає систолічний шум (шум викидання), але в пізній період систоли. Цей шум найкраще вислуховується на спині, між лопатками. Систолічний шум може бути викликаний також стенозом легеневої артерії, в цьому випадку він вислуховується до появи другого тону.
систолічний шум викидання може виникнути і при відносному стенозі аорти, який викликаний тим, що при недостатності аорти лівий шлуночок сильно розширюється, може виникнути також при сильному розширенні лівого шлуночка іншої етіології і при аневризмі низхідній частини аорти.
Інші симптоми стенозу аорти добре відомі. Лівий шлуночок значно розширено. Пульс малий і повільний, кров'яний тиск частіше знижений, спостерігаються непритомність внаслідок анемії мозку, часті скарги на стенокардію через порушення харчування міокарда коронарними судинами. Рентгенологічно іноді можна бачити звапніння аортального клапана. Диференціація проводиться на підставі характеру другого тону, який при склерозі аорти посилений, звучний.
Якщо максимальна чутність шуму визначається в області вислуховування легеневої артерії, то виникає підозра на стеноз легеневої артерії (стеноз клапанів або конуса). Останній має більш поганий прогноз, точна диференціація проводиться за допомогою катетеризації серця. При цьому пороці серця часто виникає ціаноз . Характерно ослаблення або зникнення другого тону. Рентгенологічно початок легеневої артерії розширено і пульсує, але відсутня пульсація гілок артерії. Малюнок легких дуже світлий.
При перевантаженні правого шлуночка виникає відносний стеноз легеневої артерії (наприклад, при дефекті перегородки передсердь). Шум легеневого стенозу виникає також при тетраде Фалло . Систолічний шум при стенозі легеневої артерії виявляється в другому міжребер'ї, а систолічний шум внаслідок дефекту міжшлуночкової перегородки краще вислуховується в третьому міжребер'ї, по лівому краю грудини. Систолічний шум над місцем вислуховування легеневої артерії не є патологічним ознакою, особливо в молодому віці. Систолічним є і шум Стілла на верхівці серця, який має перикардіальна походження або представляє собою шум ураженої хорди сухожилля.
Розширення аорти викликає систолічний шум над аортою, а розширення легеневої артерії — над легеневою артерією.
Систолічний шум по правому краю грудини може виникати при недостатності тристулкового клапана . Його може не бути, якщо праве передсердя наповнене настільки, що регургітація незначна. Недостатність тристулкового клапана розпізнається по позитивному венозного пульсу (ретроградний і систолічний наповнення), великий пульсуючою печінки, розширеному правого передсердя.
Правильне лікування відносної недостатності тристулкового клапана, викликаної вадами лівої половини серця, стенозом легеневої артерії, дає хороші результати. Якщо терапія безрезультатна, то можна припускати наявність органічних (ревматичних) поразок.
Тетраду Фалло характеризує інтенсивний систолічний шум, прослуховується майже над всією поверхнею серця, при цьому другий тон дуже ослаблений або не чутний. Захворювання вроджене, симптоми: ціаноз, серце в формі дерев'яного черевика (сабо), еритроцитоз, барабанніпальці, відставання в розвитку.
Шум, що виникає в пізній стадії систоли, зазвичай є наслідком плевроперікардіальних спайок , але може бути викликаний і недостатністю двостулкового клапана. В цьому випадку під впливом амилнитрита він значно слабшає.
Систолічний шум музичного характеру в більшості випадків виникає при склеротичному звуженні аортального отвори або при склеротичному зміні мітрального клапана, що викликає його недостатність, рідше — при міксомі передсердя, кулястої тромби або расслаивающей аневризмі аорти.
Стенози аорти Надклапанний і подклапанного (м'язового) походження можуть бути диференційовані тільки за допомогою прицільної ангіокардіографії і вимірювання тиску при катетеризації серця. Стеноз м'язового походження відноситься до гипертрофическим обструктивним кардіоміопатія .
Систолічний шум, що вислуховується над судинами, характерний для аневризми, атеросклеротичного звуження і для аортита. Часто прослуховується шум в надключичній западині. Артеріальний шум, чутний в надключичній западині, в молодому віці не є патологічним. У старшому віці він вказує на поразку сонної або підключичної артерії. В інших випадках це наслідок стенозу аорти або легеневої артерії.
Додаткові шуми неорганічного походження зазвичай бувають протосистолическим або протомезосістоліческімі і вислуховуються над усіма отворами серця, найкраще у його заснування, і під дією амилнитрита посилюються.
Якщо систолічний шуми часто бувають випадковими, функціональними, то діастолічний шуми зазвичай вказують на органічні ураження.
Прийнято розділяти диастолические шуми на шуми наповнення і регургітаціонние . діастолічного шуми наповнення можуть бути ранніми і пізніми . Ранні шуми можуть бути ознаками багатьох вроджених і набутих серцевих захворювань, пізні або пресістоліческій шуми прослуховуються тільки при звуженні лівого венозного отвори.
Однак за допомогою фонокардіографії вдалося виявити велику кількість функціональних диастолических шумів. Таким є мезодиастолический шум при важкій недостатності двостулкового клапана, незаращении артеріальної протоки, при тиреотоксикозі, важкої анемії, природженому стенозі і коарктації аорти.
у виникненні цього шуму може грати роль посилення кровотоку через отвір в період діастоли внаслідок значної регургітації крові, а також збільшене кровообіг і фіброеластоз мітрального клапана. Функціональний мезодиастолический шум може бути виявлений при повній атріовентрикулярній блокаді, при скороченні передсердя або шлуночка.
Ознакою активації ревматизму є функціональний діастолічний шум Керн-Кумбса . При дефекті перегородки передсердя посилення кровотоку через отвір тристулкового клапана викликає діастолічний шум в результаті відносного стенозу цього клапана , якщо шунт великий. Цей діастолічний шум можна змішувати з істинним шумом стенозу при синдромі Лютамбаше , який виникає над лівим венозних отвором.
Шум Флінта — пресистолический функціональний діастолічний шум, який виникає при аортальнийнедостатності і причиною якого, можливо, є здавлення лівого венозного отвори зворотним потоком крові і його відносне звуження. Шум Стілла також є диастолическим шумом, який утворюється у всіх випадках підвищення тиску в малому колі кровообігу, часто при звуженні лівого венозного отвори. Часто змішується з шумом при аортальнийнедостатності, викликається відносною недостатністю легеневої артерії.
Шум в середині діастоли, характерний для стенозу лівого венозного отвори , часто змішують зі звуком відкриття мітрального клапана або з ритмом галопу, цей добре локалізований шум в області верхівки серця завжди починається після паузи, наступного за другим тоном, і саме цим відрізняється від діастолічного шуму при недостатності аорти.
Для звуження лівого венозного отвори дуже характерний пресистолический шум типу крещендо, який викликається збільшеною м'язової контракцією передсердя, у хворих з декомпенсацією і постійної аритмією він не прослуховується. Часто пальпируется прослизання діастоли, яке дуже характерно для звуження лівого венозного отвори.
Цей порок розпізнається на основі цілого ряду симптомів: глухий перший тон, діастолічний, часто пресистолический шум, звук відкриття мітрального клапана, милозвучність другого тону, розщеплення або роздвоєність його, розширення лівого передсердя, часто безперервна аритмія, застій в малому колу кровообігу.
Слід підкреслити, що звуження лівого венозного отвори може протікати без всяких патологічних шумів, в цьому випадку діагноз ставиться за виявленими наслідків і по конфігурації серця при рентгенологічному обстеженні. Інші захворювання, наприклад звуження правого венозного отвору, констриктивний перикардит, миксома передсердя, значна перешкода притоку крові при гіпертрофічній обструктивній кардіоміопатії, можуть симулювати шуми, викликані звуженням лівого венозного отвори.
Пресістоліческій шум при звуженні правого венозного отвору ніколи не досягає першого тону, краще всього вислуховується біля правого краю грудини. При синехии перикарда спостерігається втягування верхівки серця під час систоли, парадоксальний пульс, збільшення систолічного венозного тиску. При спайках перикарда можливий глухий перший тон і діастолічний шум, останній може бути змішаний зі звуком відкриття клапанів. Шуми, що виникають при міксомі передсердя, схожі на шуми, викликані звуженням лівого венозного отвори.
Симптоми, характерні для міксоми (відсутність апетиту, втомлюваність, зниження ваги, підвищення температури тіла, підвищена швидкість осідання еритроцитів , анемія, приріст гамма-глобуліну і ін.), а також ангіографія пухлини допомагають поставити діагноз. Описано тон передсердя при гіпертрофічній обструктивній кардіоміопатії , який може приймати форму Пресістоліческій шуму. При мітральному стенозі гон передсердя відсутня. Завжди спостерігається систолічний шум викидання або регургітаціонний шум. Вирішальне значення в цьому випадку має ангіографія.
При запущеному звуженні лівого венозного отвори діагноз іноді утруднений. Утворюється « бичаче серце » і замість діастолічного вислуховуєтьсясистолічний шум, внаслідок бородавчатих наростів на клапанах. Поставити діагноз допомагають рентгенологічне дослідження і катетеризація серця.
Недостатність аортальних клапанів характеризується наявністю діастолічного шуму низької інтенсивності ( декрещендо ), який з'являється безпосередньо після другого тону, вислуховується в середині або у лівого краю грудини, часто чути на верхівці серця, однак найкраще — над місцем вислуховування аортальних клапанів. У положенні хворого стоячи шум чути краще, ніж в положенні лежачи. Шум, прослуховується біля правого краю грудини, більш характерний для аортальної недостатності при сифілісі, а біля лівого — для ревматичного ураження.
Аортальна недостатність часто розвивається і при підгострому бактеріальному ендокардиті . При аортальнийнедостатності завжди можна чути на місці прослуховування аорти і систолічний шум, який викликається стенозом аорти, відносною недостатністю двостулкового клапана і аортитом. Наявність стенозу аорти можна припускати тільки в тому випадку, якщо зникає характерний для недостатності скаче пульс ( пульс Коррігена ), який зустрічається не тільки при недостатності аорти, але і при артеріовенозних аневризмах або свищах, при незаращении артеріальної протоки, при високій температурі тіла, гіпертиреозі, а іноді і при хвороби Педжета (збільшення хвилинного обсягу).
При прогресуючої недостатності аорти до характерних для цієї поразки шумів приєднується пресистолический шум Флінта , має характер крещендо. Шум викликаний відносним звуженням лівого венозного отвори.
Ознаками недостатності аорти є також аортальна конфігурація серця, велика різниця в систолічному і діастолічному тиску внаслідок збільшення систолічного і зменшення діастолічного тиску, а також подвійний тон Траубе, шум Дюрозье (всі ці симптоми спостерігаються і при вищеописаних захворюваннях), капілярний пульс, симптом Мюссе, підвищення кров'яного тиску в нижніх кінцівках, симптом Хілла, блідість шкіри, тахікардія та ін.
Недостатність клапанів легеневої артерії внаслідок підвищення тиску в цій артерії супроводжується подібним шумом, але він краще вислуховується в другому міжребер'ї з лівого боку грудини.
Постійні шуми , які переходять з систоли в діастолу, частіше є ознаками вроджених вад. Стійкий шум на місці вислуховування легеневої артерії є ознакою незарощення артеріальної протоки. Найчастіше це сильний, пальпуємий шум, раптова поява якого означає прорив аневризми аорти в легеневу артерію. Раптова поява такого шуму на місці вислуховування аорти вказує на прорив аневризми аорти в верхню порожнисту вену. У цьому випадку внаслідок значного збільшення венозного тиску розвивається верхній медіастинальної синдром.
Подібний шум має місце і при тетраде Фалло , навіть якщо проводиться оперативне втручання. Стійкі шуми, вислуховуємо в інших областях тіла, є ознакою артеріовенозного свища.
Ці шуми завжди потрібно відрізняти від тонів вен, які найкраще вислуховуються на шиї (особливо в молодому віці) і можуть проводитися в інші місця. При здавленні яремної вени, при повороті шиї ці шуми не вислуховуються. Шум, чутний над збільшеною щитовидною залозою, найчастіше при її гіперфункції, має інший характер, і локалізація у нього інша. У разі коарктації аорти шуми, вислуховуємо на грудях і на спині, викликаються потоком крові через колатералі.
Перикардіальні шуми не відповідають фаз серцевої діяльності, вони можуть бути систолическими, диастолическими, а також систолическими і диастолическими, навіть Пресістоліческій. Пресістоліческій перикардіальний шум є характерним симптомом дифузного перикардиту. Перикардіальні шуми відрізняються від плевроперікардіальних тим, що вони не пов'язані з диханням. Внесердечние шуми зазвичай не проводяться.
Шуми тертя перикарда прослуховуються при туберкульозі, ревматичному перикардиті, а також при уремії, інфаркті міокарда, розсіяною червоний вовчак, вірусних захворюваннях (паротит, інфекція коксаки).
Окремі шуми серця прослуховуються без стетоскопа і навіть на деякій відстані від хворого. Такі інтенсивні шуми можуть бути викликані розривом клапанів. Схожі, чутні здалеку шуми можуть бути викликані і медиастинальной емфіземою .
