Імовірність спонтанного зачаття у безплідної пари
Про ефективності будь-якого лікування можна говорити лише в тому випадку, якщо воно забезпечує більшу ймовірність вагітності в порівнянні з такою у нелікованою безплідної пари.
На можливість спонтанного зачаття впливає безліч факторів, і найбільш важливий серед них — тривалість періоду безпліддя . Найбільша вірогідність зачаття в кожному циклі (20-25%) характерна для перших трьох овуляторних циклів після початку статевого життя.
У наступних циклах ймовірність спонтанної вагітності поступово зменшується і після 12 місяців коливається між 0,75% і 3,97% для кожного циклу.
Оскільки лікування безпліддя (через необхідність повторювати спроби штучного запліднення) може тривати довго, можливість виникнення спонтанної вагітності за цей час зовсім не виключена.
в даному випадку використовували штучне запліднення в 141 випадку, спостерігаючи за пацієнтами протягом 24 місяців, і загальна частота спонтанних зачать склала за цей час 12,1%. Тому, щоб оцінити реальну терапевтичну значимість різних методів штучного запліднення, їх ефективність необхідно порівняти з сумарною частотою спонтанних зачать за той же період часу.
Прогностически сприятливими факторами є: раніше мала місце спонтанна вагітність при тому ж партнері, молодий вік жінки і мала тривалість безпліддя. Навпаки, ендометріоз, патологія труб і чоловіче безпліддя зменшують ймовірність спонтанного зачаття.
Зазвичай визначаються параметри еякуляту не дозволяють передбачити здатність до запліднення сперматозоїдів, але все ж корелюють з фертильністю чоловіки. При малому обсязі еякуляту, низький відсоток морфологічно нормальних сперматозоїдів, зниженою їх концентрації в насіннєвий плазмі і великій кількості нерухомих сперматозоїдів ймовірність спонтанного зачаття різко зменшується.
На перспективі спонтанного зачаття і ефективності штучного запліднення несприятливо позначається також присутність знижують фертильність факторів у обох партнерів. Наприклад, гетерологічние не може бути більш успішним в тих випадках, коли чоловік страждає азооспермией (повною відсутністю сперматозоїдів в спермограмме ), ніж коли у нього всього лише зменшений об'єм еякуляту. Цю різницю можна пояснити тільки різною фертильністю жінок.
внутрівлагаліщнимі і внутрішеечная инсеминация
Це найбільш старий спосіб штучного запліднення. Він дозволяє обійти деякі анатомічні перешкоди в піхві і шийці матки (шеечную безпліддя), а також порушення виділення сперми (гипоспадии, ретроградна еякуляція, імпотенція).
При внутрівлагаліщнимі або внутрішеечной інсемінації 1-2 мл свіжої або замороженої і талої сперми через катетер вводять в піхву або в шийного каналу. Ніякої спеціальної підготовки сперми (крім 30-хвилинної інкубації при кімнатній температурі для спонтанного її розрідження) і лабораторного обладнання для цього не потрібно. Необхідно стежити лише, щоб сперма не потрапила в порожнину матки, тому що містяться в насіннєвій плазмі простагландини можуть викликати хворобливі скорочення міометрія.
Щоб уберегти сперматозоїди від згубної дії кислої вагінальної середовища, відразу після процедури на шийку матки надягають ковпачок. Приблизно через 6 годин жінка сама видаляє його.
В останні роки замість внутрішньопіхвового і внутрішеечного застосовують в основному внутрішньоматкова інсемінація , терапевтична ефективність якої, за даними низки контрольованих досліджень, значно вище.
При внутрішньоматкової інсемінації в порожнину матки і в маткову трубу потрапляє більша кількість сперматозоїдів. Вважали, що внутрішеечная инсеминация (в силу резервуарний функції шийки) забезпечує більш тривале збереження життєздатності сперматозоїдів, ніж внутрішньоматкова інсемінація, але після внутрішньоматкової інсемінації сперматозоїди інтенсивно мігрують в зворотному напрямку (в шийку), так що даний аргумент можна не брати до уваги.
Внутрішньоматкова інсемінація
При внутрішньоматкової інсемінації в порожнину матки перед овуляцією шприцом вводять 0,2-0,5 мл відмитих сперматозоїдів через тонкий катетер. Це підвищує ймовірність запліднення, так як збільшує концентрацію рухливих сперматозоїдів в каналі маткової труби.
Одна з модифікацій внутрішньоматкової інсемінації зводиться до перфузії порожнини матки великим об'ємом приготованих сперматозоїдів (4 мл) протягом 4 хвилин, при цьому в трубу потрапляє більшу кількість сперматозоїдів. Кількість рухливих сперматозоїдів в порожнині матки і трубах (і, відповідно, ймовірність вагітності) можна збільшити ще більше, якщо проводити внутрішньоматкову інсемінацію двічі — через 12 і 34 години після індукції овуляції або до і після овуляції.
В останні роки ефективність внутрішньоматкової інсемінації вдалося різко підвищити завдяки використанню методів, запропонованих для ЕКО. Основні поліпшення стосуються способів підготовки сперматозоїдів, а також стимуляції яєчників і спостереження за розвитком фолікулів.
У ряді досліджень ефективність внутрішньоматкової інсемінації при чоловічому безплідді порівнювали з ефективністю інших форм штучного запліднення (головним чином ЕКО) і з частотою спонтанних зачать. Загальна частота вагітностей при внутрішньоматкової інсемінації значно перевищувала спонтанну.
При імунологічному чоловічому безплідді внутрішньоматкова інсемінація, мабуть, закінчується безрезультатно. Ефективність цього способу знижується і при низькій концентрації впроваджуються в матку сперматозоїдів (& lt, 1 х 106 / мл). При одноразовому внутріматковому інсемінірованіі вагітності виникають рідше, ніж при більш інвазивних і дорогих способах штучного запліднення, таких, як ЕКО, але після чотирьох спроб внутрішньоматкових инсеминация загальна частота виникають вагітностей вже порівнянна з такою при ЕКЗ.
У випадках чоловічого і нез'ясовного безпліддя подружніх пар ефективність шести послідовних спроб внутрішньоматкових інсемінацій практично не відрізняється від ефективності одного сеансу ЕКО, але внутрішньоматкова інсемінація при цьому обходиться дешевше.
Таким чином, пацієнтам важливо пояснити, що внутрішньоматкова інсемінація є не разову, а багаторазову процедуру внутрішньоматкової інсемінації здійснюється досить легко, вимагає лише мінімального обладнання і практично не дає ускладнень. Інфекційний ендометрит або запальні процеси в тазі після внутрішньоматкової інсемінації спостерігаються вкрай рідко. В 5-17% випадках пацієнтки відзначають деякий дискомфорт внизу живота, що може бути просто наслідком овуляції. У 4-10% жінок після внутрішньоматкової інсемінації з'являються антитіла до сперматозоїдів.
Оскільки при безплідді ці антитіла з такою ж частотою зустрічаються і під час відсутності лікування, імунологічна реакція на внутрішньоматкову інсемінацію, мабуть, не має клінічного значення.
внутрішньотрубної инсеминация
у деяких тварин сперматозоїди зберігаються не тільки в шийці матки, але і в перешийку маткових труб. Виходячи з цього, запропонований метод внутрішньотрубної інсемінації, при якому відмиті сперматозоїди поміщають в трубу вище перешийка, щоб забезпечити більшу їх концентрацію в ампулі, де в нормі проходить запліднення.
Однак, як показують контрольовані дослідження, ймовірність вагітності при внутрішньотрубної інсемінації не перевищує таку після внутрішньоматкової інсемінації.
Пряма внутрішньочеревна инсеминация
При прямий внутрішньочеревно інсемінації задній піхвовий кишеню пунктируют шприцом, в якому знаходиться суспензія сперматозоїдів. Цю суспензію в обсязі 0,2-2 мл і вводять в черевну порожнину.
Клітини слизової оболонки труби в її черевній воронці забезпечені віями, коливальні рухи яких втягують сперматозоїди в просвіт маткової труби. Пряма внутрішньочеревна инсеминация дозволяє «обійти» не тільки шийку матки, але і перешийок маткової труби, де можуть затримуватися аномальні сперматозоїди.
Цей метод можна застосовувати тільки при інтактних маткових трубах. Спочатку його використовували переважно у випадках незрозумілого і шийного безпліддя, але потім стали застосовувати і при чоловічому безплідді. Пряма внутрішньочеревна инсеминация служить альтернативою внутрішньотрубної переносу гамет — технічно набагато більш складного і більш інвазивного методу.
Як показують контрольовані рандомізовані дослідження, ймовірність вагітності при прямій внутрішньочеревно інсемінації не вище, ніж при природному статевому акті в потрібний час або при внутрішньоматкової інсемінації. Пряму внутрішньочеревна инсеминацию можна продовжувати використовувати у жінок з вираженим стенозом шийки матки, проведення катетера через яку пов'язане з небезпекою пошкодження ендометрія. Появи антитіл до сперматозоїдів при застосуванні цього методу не спостерігалося.
внутріфоллікулярному инсеминация
При внутріфоллікулярному інсемінації з яєчника за допомогою пункції (під контролем трансвагінального УЗД) відбирають кілька зрілих яйцеклітин в комплексі з яйценосного горбками. Найбільш зрілі комплекси змішують з 0,03-0,5 мл заздалегідь приготовленої суспензії сперматозоїдів і потім через той же прокол суспензія поміщають в зрілий фолікул.
Вважають, що з яйцеклітиною в таких умовах контактує більшу кількість чоловічих гамет, ніж при прямій внутрішньочеревно інсемінації або внутрішньоутробний перенесення гамет, що супроводжуються швидким розведенням суспензії сперматозоїдів. Сперматозоїди присутні в зрілому фолікулі достатній час, щоб міцно зв'язатися з прозорою зоною введених яйцеклітин до овуляції. Як і ЕКО, цей метод дозволяє вибрати морфологічно найбільш повноцінні яйцеклітини.
Крім того, в фолікулярної рідини присутній ряд факторів (наприклад, прогестерон ), які можуть стимулювати капацитации та акросомной реакцію сперматозоїдів .
У проспективному когортного дослідження за участю 50 подружніх пар внутріфоллікулярному инсеминация привела тільки до однієї вагітності, так що цей метод, мабуть, не володіє перевагами перед іншими способами інсемінації.
