Холера — особливо небезпечна гостра кишкова інфекція, що викликається холерним вібріоном. Характеризується ураженням ферментних систем слизової оболонки тонкої кишки з виникненням діареї і блювоти, в результаті чого розвиваються зневоднення, демінералізація і розлади кровообігу.
Етіологія холери
Збудником холери є холерний вібріон (Vibrio cholerae) серогрупи О1, яка складається з двох підвидів — класичного і Ель-Top . Кожен підвид холери ділиться на три серовара:
— Огава,
— Інаба,
— Гікошіма.
В останні роки вважають, що між підвидами збудника суттєвої різниці немає.Збудник холери грамнегативний, має вигляд вигнутої, як кома, чи прямої палички, рухається завдяки жгутику.
З води і від людей іноді виділяють штами вібріонів холери, що не аглютініруются протихолерної О1-сироваткою, але можуть викликати легке холероподобное захворювання (НАГ-вібріони).
в навколишньому середовищу холерний вібріон зберігає життєздатність досить довго, у воді відкритих водойм — декілька місяців, добре розмножується в молоці (не кислий), навіть у воді з невеликою кількістю білка.Мікроби можуть тривалий час знаходиться в рибі, молюсках, креветках, крабах, планктоні, добре переносять низьку температуру і замерзання. Холерні вібріони швидко гинуть під дією сонячних променів, при висушуванні, у кислому середовищі при нагріванні (при кип'ятінні — відразу), дуже чутливі до кислої реакції (розчин соляної або сірчаної кислоти 1:10 000 вбиває їх за декілька секунд).
Епідеміологія холери
Холера — типовий антропоноз, тобто хворіє виключно людина.Джерелом збудника є хвора людина, реконвалесцент і здоровий носій. Найбільшу епідеміологічну небезпеку при холері представляє хворий. Він виділяє до 10-20 л випорожнень на добу, в 1 мл які міститься 10 7 -10 10 високовірулентних вібріонів.
Небезпечні також для оточуючих хворі стертими і атиповими формами холери, вібріононосіїв, які залишаються працездатними, мобільними і забруднюють навколишнє середовище.Саме вони переважно заносять збудника холери в населені пункти і на нові території, найчастіше причетні до епідемічної спалаху холери.
Механізм передачі холери фекально-оральний.
Розрізняють водні, харчові та контактно-побутові спалахи холери. Найчастіше зараження відбувається через воду відкритих водойм і рибні продукти (свіжа або малосоленая).Факторами передачі збудника холери можуть бути інші харчові продукти: переважно молоко і молокопродукти, кондитерські вироби, а також овочі і фрукти, які поливали забрудненою холерними вібріонами водою з відкритих водойм або забруднені руки носіїв.
харчові спалахи холери пов'язані з проведенням святкових і ритуальних подій (весілля, ювілеї, поминки), частіше в сільській місцевості. Певну роль в поширенні холерних вібріонів відіграють мухи.
Контактно-побутовий шлях поширення холери частіше реалізується при виділенні збудника вібріононосієм, особливо при першому попаданні збудника на нову територію (в населений пункт), а також при догляді за хворими.
Сприйнятливість до холери висока. Частіше хворіють особи, які не дотримуються правил гігієни, з гіпо- або анацидного гастритом, діти, люди похилого та старечого віку. На початку епідемії частіше хворіють п'яниці, бомжі.
Захворюваність на холеру має сезонні коливання: в ендемічних зонах пік спостерігається з червня по вересень.
З давніх часів постійним осередком холери є Індія і Бангладеш, звідки вона періодично розповсюджується в інші країни. За період з 1817 по 1925 роки людство пережило 6 пандемій холери. У 1961 році почалася 7-я пандемія, яка вийшла з Індонезії і триває по сьогоднішній день, охопивши багато країн. Великі вогнища холери в Росії спостерігалися в 1970, 1994-1995 роках.
В останні роки в Південно-Східній Азії з'явилися захворювання на холеру, викликані новим варіантом V. choierae — Бенгал О139.
Патогенез холери
Збудник холери проникає в організм з водою або їжею. Частина вібріонів гине в кислому середовищі шлунка, решта потрапляють в кишечник, де починають інтенсивно розмножуватися.
Ентеротоксин-холероген , який мікроби виділяють, активізує ферментні системи ентероцитів, що зумовлює різке збільшення секреції електролітів і води в просвіт кишечника. Вони виводяться з організму при проносі і блювоті. Внаслідок цього різко зменшується об'єм циркулюючої крові, відбувається її згущення, зневоднення організму, настає дефіцит електролітів, зокрема, втрати калію можуть становити третину його вмісту в організмі, розвивається метаболічний ацидоз .
Втрати рідини за час хвороби на холеру можуть бути надзвичайно високими — перевищувати масу тіла хворого. На тлі нестачі солей та ацидозу з'являються часті судоми м'язів кінцівок. При холері розвивається дегідратаційних шок, що в разі ненадання медичної допомоги закінчується смертю хворого.
Клінічна картина холери
Інкубаційний період при холері триває від декількох годин до 5 діб, частіше 2-3 діб. Хвороба, як правило, починається з проносу, з'являється вночі чи під ранок. Пронос при холері не супроводжується болем у животі, іноді можуть бути відчуття дискомфорту в епігастрії, бурчання, плескіт.Вже після 2-3 дефекацій випорожнення набувають вигляду, що нагадує рисовий відвар (мутновато-біла рідина з плаваючими пластівцями). Вони часті, рясні.
Велике значення має не частота дефекації і блювота, а обсяг виділень. У важких випадках обсяг досягає 30 л на добу і більше. При легкому перебігу холери стілець може бути кашкоподібними і не втрачати калового вигляду протягом усієї хвороби.
З розвитком захворювання на холеру приєднується багаторазове блювання без нудоти, нерідко "фонтаном".
Температура тіла при холері в паховій ямці нормальна, при значному зневодненні знижується до 36,0-34,5 ° С, в порожнині рота або прямій кишці — завжди нормальна чи підвищена.
Втрата великого кількості рідини з блювотою і випорожненнями при холері обумовлює виникнення зневоднення.
Розрізняють 4 ступеня зневоднення організму:
I — втрата рідини складає 1-3% маси тіла,
II- 4-6%,
III — 7-9%,
IV — 10% маси тіла і більше.
Залежно від цього, холера може мати легке, середньої тяжкості, важкий і дуже важкий перебіг .
При легкому перебігу холери ( I ступінь зневоднення ) у половини хворих випорожнення рясні, спочатку калові, потім водянисті, однак можуть бути і кашкоподібними. У третини хворих на холеру спостерігається одно-дворазова блювота. З'являється спрага, легке запаморочення. Порожнина рота суха, мова з нальотом. Пронос триває всього 2-3 дня.
При середньотяжкому перебігу холери ( II ступінь зневоднення ) випорожнення рясні, набувають вигляду рисового відвару). Рано приєднується блювота. Відзначаються блідість і сухість шкіри, легкий ціаноз губ. Порожнина рота суха. Голос хрипкий. Тургор шкіри кілька знижений. Нагромаджуються при даному перебігу холери м'язова слабкість, з'являються короткочасні судоми литкових м'язів, стоп, кистей. Пульс частішає до 100 за 1 хв, систолічний артеріальний тиск крові знижується до 100 мм рт. ст. Зменшується діурез.В загальному аналізі крові при холері часто відзначається незначний лейкоцитоз (підвищена кількість лейкоцитів ) з паличкоядерним зміщенням. Електролітний склад крові змінюється мало.
Важкому течією холери ( III ступінь зневоднення ) властиві бурхливий розвиток симптомів. Екскременти практично відразу стають водянистими і рясними. Блювота більше 10 разів. Хворих на холеру турбує різка загальна слабкість, біль, що тягне і судоми в м'язах кінцівок і живота, різка жага. Часто вони порушені.Випита рідина провокує блювоту фонтаном. Відзначається ціаноз носогубного трикутника і фаланг пальців. Шкіра суха, на слизових оболонках тріщини, риси обличчя загострені, очі і щоки впалі. Голос ослаблений, часто аж до афонії. Тургор шкіри значно знижений, на кистях рук вона зморшкувата, суха ( «руки пралі»), складка розправляється повільно. Клонічні судоми змінюються тонічними. Пульс прискорений до 120-130 в 1 хвилину, слабкого наповнення і напруги, потім ниткоподібний. Артеріальний тиск нижче 80 і 50 мм рт. ст. Іноді спостерігається задишка. Відзначаються шум тертя плеври, перикарда. Діурез ще менше. У крові при тяжкому перебігу холери виявляють лейкоцитоз з нейтрофільний зсув лейкоцитарної формули вліво, згущення крові, збільшення в ній вмісту білка, зменшення — калію і хлору .
Дуже тяжкий перебіг холери ( IV ступінь зневоднення ) веде до розвитку дегидратационного шоку . Хвороба розвивається бурхливо. Стан хворих надзвичайно важкий. Пронос і блювота спостерігаються значно рідше або навіть припиняються. Хворі зневоднені, риси обличчя загострені, очі глибоко запали, напіввідкриті. Навколо очей з'являється синява ( «симптом окулярів»), на обличчі вираз страждання. Шкіра сіро-синюшна. Кінчик носа, вушні раковини, фаланги пальців, губи фіолетового кольору. Тіло покривається холодним, липким потом. Шкіра легко збирається у складки, що не розправляються. Голос зникає. Судоми охоплюють всі групи м'язів. Пульс ниткоподібний, може не визначатися. Артеріальний тиск дуже низький, часто не визначається. Тони серця глухі. Наростає задишка (до 50-60 дихальних рухів в 1 хвилину). Живіт запалий. Анурія. Температура тіла в паховій ямці 35,0-34,5 ° С. Якщо не провести інтенсивного лікування при дуже тяжкому перебігу холери і дегідратаційні шоці, настає смерть.
Останнім часом важке і дуже важкий перебіг холери спостерігається в 20-25% випадків. Почастішали легкі і стерті форми, при яких більшість типових симптомів холери відсутні. Загальна картина захворювання нагадує гастроентерит зі слабкими ознаками зневоднення.
Тривалість вібріононосійства у реконвалесцентів рідко перевищує 2-4 тижні, у здорових людей — до 2 тижнів.
Ускладнення холери
Ускладнення при своєчасному і адекватному лікуванні холери виникають рідко. Найбільш уразливі діти раннього віку, діти з хронічними захворюваннями шлунково-кишкового тракту та інших систем, які страждають імунодефіцитними станами. У них можуть розвинутися такі ускладнення холери:
— колапс,
— гостра ниркова недостатність ,
— пневмонія,
— пролежні,
— абсцеси і флегмони,
— рожа,
— холерний тіфоід.
Лабораторна діагностика холери
Діагноз холери підтверджують такими методами:
бактеріологічний (основний метод). Дослідження проводиться в спеціальних лабораторіях, дотримуючись правил роботи з особливо небезпечними інфекціями. Бактеріологічний метод дозволяє виділити з матеріалу чисту культуру холерного вібріона, встановити його підвид і серовар. Позитивний результат можна отримати через 18-24 години, негативний — через 24-48 годин.
серологічний . З метою ретроспективної діагностики визначають титр антитіл до вібріонам холери в реакції аглютинації (РА).
Орієнтовні є прискорені способи діагностики — мікроскопія «висячої» краплі, РА вібріонів протихолерної О-сироваткою (дослідження триває кілька хвилин) і метод імунофлуоресценції (відповідь через 2 години).
Лікування холери
Все хворі на холеру підлягають обов'язкову госпіталізацію .
Лікування холери необхідно починати ще на догоспітальному етапі.Головним в терапії є призначення патогенетичних препаратів з метою компенсації втрат рідини, електролітів і корекції метаболічних порушень.
Гостре зневоднення при холері ліквідують введенням сольових розчинів в два етапи: на першому — усувають дефіцит рідини і солей, який уже є ( первинна регідратація ), на другому — поповнюють втрати, тривають ( компенсаторна регідратація ). Жінкам необхідно рекомендувати розпочинати відновлювати втрати рідини ще вдома і під час транспортування хворого в стаціонар.
регідратації проводять шляхом орального або внутрішньовенного введення сольових розчинів. Перший шлях є фізіологічним, не супроводжується розвитком пірогенних реакцій, а також флебітів на місці введення голки або по ходу вени. Клінічний ефект від використання оральної регідратації глюкозо-сольовими розчинами практично однаковий в порівнянні з внутрішньовенною інфузією. Для оральної регідратації застосовують глюкозо-сольові розчини глюкосолан, оралит, регідрон, ОРС-200 та ін.
Оральная регидратация при холері показана при дегідратації I-II ступеня в поєднанні з інфузійної терапією — при зневодненні III-IV ступеня. Обсяг рідини, що вводиться через рот, при I ступеня зневоднення повинен складати 30-50 мл / кг маси тіла хворого, при II ступеня — 40-80 мл / кг.
При зневодненні III-IV ступеня і розвитку шоку лікування необхідно проводити негайно. Хворого госпіталізують в палату інтенсивної терапії, поміщають на спеціальну ( «холерну») ліжко з отвором у матраці і поліетиленовим рукавом, по якому в судно або відро стікає рідкий стілець. Лікування починають з внутрішньовенним струменевим введенням сольових розчинів (квартасоль, трисоль, ацесоль, хлосоль, лактосоль), попередньо підігрітих до 37-38 ° С, одночасно в периферійні вени двох-трьох кінцівок. Протягом перших 20-30 хвилин регидратацию проводять зі швидкістю 100-120 мл / хв, потім повільніше — 30-60 мл / хв.
При великій швидкості введення в організм сольових розчинів при холері існує загроза виникнення гострої лівошлуночкової недостатності, набряку головного мозку.
Первинну регідратацію при холері необхідно завершити протягом 1,5 годин. Кількість рідини, яку вводять, повинна відповідати ступеню зневоднення. При III-IV ступенях вона складає близько 10% маси тіла. Точніше кількість сольового розчину можна визначити за допомогою спеціальних формул з урахуванням відносної щільності плазми і концентрації калію в ній.
компенсаторні регидратацию при холері проводять згідно триваючим втрат рідини. Тому необхідно налагодити підрахунок втрат рідини з блювотою, випорожненнями і сечею. Для цього виділення треба збирати в посуд з об'ємними поділами. Кожні 2 години ці втрати заносяться в лист регідратації. У наступні 2 години вводять ту кількість рідини, яку втратив хворий протягом попередніх 2 годин. Швидкість введення розчинів повинна бути менше, ніж на першому етапі регідратації.
З антибіотиків при холері використовують левоміцетин протягом 5 днів, можна застосовувати еритроміцин, ципрофлоксацин, гентаміцин, доксициклін.
У перші дні захворювання на холеру необхідна щадна дієта, після припинення блювоти і проносу хворих переводять на дієту № 15. Необхідно забезпечити хороший догляд, зокрема зігрівання (грілки, тепла палата), тому що хворі скаржаться на мерзлякуватість.
Перехворілих виписують після отримання негативних результатів бактеріологічного дослідження, яке проводиться через 24-36 години після закінчення антибіотикотерапії.Екскременти досліджують тричі (три дні поспіль).
Профілактика холери
Холера належить до карантинних інфекцій, на які поширюється дія «Міжнародних медико-санітарних правил» (ВООЗ, 1973).
Первинні протиепідемічні заходи при виявленні хворого або підозрілого на холеру в амбулаторно-поліклінічному закладі такі ж, як і при інших особливо небезпечних інфекціях.Про кожний випадок вібріононосійства холери негайно повідомляють в місцеву санепідемстанцію, управління охорони здоров'я обласної державної адміністрації та Міністерство охорони здоров'я.
Специфічна профілактика холери не проводиться , оскільки запропоновані вакцини мають низьку ефективність.
Важливе значення надають таким санітарно-гігієнічним заходам, як вживання доброякісної води та їжі, санітарний очищення території, гігієнічний нагляд на підприємствах громадського харчування, торгівлі, в дитячих і лікувальних установах і т.п.
