Хронічний гастрит — найбільш поширена патологія органів шлунково-кишкового тракту у дітей. У ряді випадків багато хворі діти та їхні батьки не звертаються за медичною допомогою через велику частоти малосимптомних форм захворювання і відносною складністю точної діагностики гастриту.
Хронічний гастрит спостерігається у вигляді ізольованого захворювання у 10-15% дітей зі скаргами на болі в животі. При цьому значення хронічного гастриту визначається не тільки поширеністю, а й можливим зв'язком його окремих форм з такими захворюваннями, як дуоденіт, виразкова хвороба, парадонтоз і т.д.
Хронічний гастрит — поліетіологічне рецидивуюче захворювання, що характеризується хронічним запальним процесом слизової і підслизової оболонках шлунка.
Причини хронічного гастриту
Сприятливі фактори хронічного гастриту поділяють на екзогенні (зовнішні) і ендогенні (внутрішні).
В екзогенної групі основне місце відводиться аліментарним факторам:
— нерегулярного харчування
— швидкому прийому їжі і її поганого пережовування
— їжі всухом'ятку
— вживання грубої їжі, копченостей, приправ, спецій
— вживання надмірно гарячої їжі і напоїв
Інфекція хелікобактер пілорі ( Helicobacter pylori ) розглядається основним фактором у виникненні і розвитку хронічного гастриту типу в, що розвиваєтьсяспочатку в антральному відділі шлунка і поширюється далі на фундальний відділ.
Лікарський гастрит розвивається після використання деяких лікарських засобів (саліцилатів, сульфаніламідів, преднізолону, препаратів наперстянки, хлориду калію, деяких антибіотиків, протитуберкульозних засобів).
Ендогенні гастрити виникають при:
— захворювання внутрішніх органів (недостатність надниркових залоз, залізодефіцитна анемія , гіповітаміноз).Читайте про діагностику анемії в статті « Діагностика анемії. Які аналізи варто здавати? ».
-« гіпоксеміческіе гастрит »(пороки серця)
-« еозинофільний гастрит »(харчова алергія)
Мають значення в розвитку хронічного гастриту і генетичні чинники (спадково обумовлена гіперхлоргідрія , знижена резистентність слизової оболонки до ушкоджують впливів).
Класифікація хронічного гастриту
1. гастрит з локалізації переважного ураження шлунка
антральний
фундальний
пангастрит
2. гастрит з етіології
асоційований з хелікобактерної інфекцією
аутоімунний
ідіопатичний
медикаментозний
3. морфологічні варіанти гастриту
гранулематозний
еозинофільний
лімфоцітаріий
реактивний
Симптоми хронічного гастриту
Клінічна картина хронічного гастриту відрізняється поліморфізмом і залежить від періоду захворювання, поширеності та характеру морфологічних змін.
У більшості дітей спостерігається поверхневий і гіпертрофічний гастрит. Значно частіше у дітей розвивається антральний гастрит. Поширений гастрит починається з ізольованого антрального (осередкового гастриту).
У клініці хронічного гастриту виділяють три кардинальних синдрому:
— больовий
— диспептический
— астеновегетативний
Біль в животі при хронічному гастриті виникає під час їжі, відразу після неї або через 1-5 годин . Для фундального гастриту характерні переважно ранні болі, для антрального гастриту — пізні.
При хронічному антральному гастриті болю виникають через 1-1,5 години після їжі або натщесерце. У більшості випадків вони ниючі, помірні, інколи інтенсивні і можуть тривати від кількох днів до 1,5-2 тижнів. Біль посилюється при ходьбі, бігу, в положенні стоячи і супроводжуються диспепсичні розлади (відрижкою нудотою, рідше — печія і блювотою). Стілець зі схильністю до запорів . Діти скаржаться на слабкість, швидку стомлюваність, головний біль, запаморочення, зниження апетиту. При пальпації живота при хронічному гастриті визначається локальне напруження м'язів черевного преса і місцева болючість в пілороантрального зоні або у мечоподібного відростка, іноді — в області пупка.
Надалі у частини дітей хворих антральним гастритом виникає дуоденальна або пилорическая виразка, у інших прогресує фундальний гастрит з поступовим зниженням шлункової секреції.
У хворих антральним гастритом спостерігається підвищення секреції кислого і лужного компонентів з переважанням кислого, значне збільшення дебіту соляної кислоти, зниження зв'язування кислого компонента лужним особливо натщесерце. Цим пояснюється при антральному гастриті хороший лікувальний ефект молока, слизових супів і негативна реакція на смажену і копчену їжу.
Підвищення секрето- і кіслотообраующей функції шлунка при хронічному гастриті пояснюють ушкодженням антрального депрессорного механізму. При цьому дегрануляция G-клітин, що продукують гастрин , припиняється при більш низьких значеннях рН в цій області, ніж в нормі. Виникла гиперпродукция гастрину підтримує гіперфункцію обкладочнихклітин і стимулює їх мітотичну активність, що веде до гіпертрофії слизової оболонки шлунка.
Хронічний фундальний гастрит характеризується відчуттям важкості, розпирання після їжі в області проекції шлунка, нудотою, відрижкою повітрям. Болі в животі виникають також після їжі. Вони малоінтенсивне, тупі, локалізуються в епігастральній ділянці. Відзначаються метеоризм, схильність стільця до послаблення.
Пальпаторно при гастриті фундального визначається помірна болючість у верхній і середній третинах відстані між мечовиднимвідростком і пупком.
При поширеному гастриті (пангастріт ) біль в епігастральній ділянці виражена слабо або помірно. Біль тупий, частіше буває після рясної їжі або прийому гострої їжі. Пальпація епігастральній ділянці болюча.
У дитячому віці переважають поверхневий гастрит і гастрит з ураженням залоз без атрофії . При наявності атрофічного процесу при гастриті останній зазвичай вираженийпомірно, у дітей, на відміну від дорослих, атрофічний процес зустрічається вкрай рідко.
Характерно поєднане ураження шлунка і дванадцятипалої кишки — гастрит і дуоденіт. Ерозивні гастрити зустрічаються у дітей і протікають у вигляді язвоподобного і геморагічного.
Для язвенноподобного варіанти гастриту характерні болі в животі (натще, рідше — нічні), нудота, рідше — печія, відрижка повітрям і блювота, схильність до закрепів.
Геморагічний варіант ерозивного гастрит характеризується множинними ерозіями на слизовій оболонці не тільки антрального відділу, а й тіла шлунка і його субкардиального відділу. У дітей відзначаються болі в животі, диспепсичні явища, сильна слабкість, відсутність апетиту, схуднення. Звертає на себе увагу блідість шкірних покривів і слизових оболонок, періодично — темний стілець. Реакція Грегерсена на кров в колі — позитивна. При тяжкому перебігу геморагічного гастриту можлива кривава блювота.
Діагностика хронічного гастриту
Діагноз хронічного гастриту у дітей встановлюють на підставі сукупності клініко-анаместіческіх даних і результатів додаткового обстеження (гастроскопія, внутрижелудочная рН-метрія, фракційне шлункове зондування).
До основним методам діагностики хронічного гастриту в даний час відноситься фіброгастродуоденоскопія . Ендоскопічно часто вдається виявити форму хронічного гастриту (поверхневий, атрофічний, гіпертрофічний), визначити поширеність процесу, стадію захворювання (загострення, ремісія).
Попереднє введення деяких барвників, по-різному фарбувальних нормальну і змінену слизову оболонку шлунка (хромогастроскопія), підвищує точність ендоскопічної діагностики гастриту. Але візуальна оцінка стану слизової оболонки шлунка не завжди збігається з даними гістологічного дослідження її біоптатів. У той же час роль гастроскопії при проведенні диференціальної діагностики хронічного гастриту від виразкової хвороби шлунка залишається незамінною і в даний час.
Найбільш точна діагностика тієї чи іншої форми хронічного гастриту можлива при гістологічному дослідженні біоптатів слизової оболонки шлунка, отриманих при фиброгастродуоденоскопии .
Рентгенологічне обстеження у дітей при підозрі на хронічний гастрит у зв'язку з низькою інформативністю і високою дозою опромінення не застосовують.
У діагностиці хронічного гастриту важлива роль дослідження шлункової секреції за допомогою зондів і Беззондовий методами.
з зондових методів найінформативніша внутрижелудочная рН-метрія. Показники інтрагастрального рН підвищуються при зменшенні шлункового кіслотовиделенія і знижуються при його збільшенні.
Використовується фракційне шлункове зондування із застосуванням подразників (гістамін або пентагастрин).
З Беззондовий методів оцінки кислотної та ферментообразующей функції шлунка у дітей застосовують ацідотест і визначення пепсиногена в сечі.
при поширеному хронічному гастриті без супутнього дуоденіту кіслотовиделенія знижено у всіх порціях шлункового вмісту в порівнянні з кіслотовиделенія у здорових дітей. Чим яскравіше морфологічні зміни в слизовій оболонці тіла шлунка, тим нижче кіслотовиделенія. Зміст пепсину в шлунковому вмісті, слизовій оболонці шлунка і в добовій кількості сечі зазвичай нормальне. У дітей з вираженим атрофічним гастритом спостерігається зниження протеолітичної активності шлункового соку.
В копрограмме при хронічному гастриті — численні м'язові волокна з поперечною і поздовжньою смугастість, розташовані групами.
При антральному гастриті звичайно підвищена кислотність, як в базальному, так і в стимульованому секреті. Протеолітичнаактивність шлункового соку теж підвищена, особливо в період базальної секреції.
Для виявлення хелікобактер пілорі в слизовій оболонці шлунка використовують ряд методик.
Мікробіологічний метод, який представляє собою вирощування колоній хелікобактер пілорі на спеціальні селективні середовищах з подальшим забарвленням мазка за Грамом і визначенням біохімічних властивостей бактерій, що дозволяє визначити чутливість бактерії до різних антибактеріальних препаратів.
Морфологічний метод виявлення хелікобактер пілорі в біоптатах слизової оболонки шлунка, що передбачає застосування спеціальних забарвлень (акридиновим помаранчевим, барвником Гимзе, сріблення), дає можливість визначити ступінь обсіменіння збудником слизової оболонки.
У діагностиці хелікобактерної інфекції і хронічного гастриту широко використовується біохімічний метод, заснований на визначенні в біоптатах слизової оболонки шлунка уреази — ферменту, що виробляється хелікобактер пілорі в великій кількості.
В останні роки великого поширення набули імунологічні методи діагностики хелікобактерної інфекції, засновані на виявленні у інфікованих хворих антитіл.
Диференціальна діагностика хронічного гастриту
Клінічні прояви, властиві хронічного гастриту, можуть спостерігатися і при інших захворюваннях шлунка (функціональних розладах рухової і секреторної функцій, виразковій хворобі), тому встановлення діагнозу хронічного гастриту передбачає обов'язкове виключення перерахованих вище захворювань.
Дана обставина вимагає проведення комплексного обстеження хворих з підозрою на хронічний гастрит з ретельним аналізом суб'єктивних симптомів захворювання, дослідженням кислотоутворюючої функції шлунка, проведенням рентгенологічного, ендоскопічного, а у випадках необхідності і гістологічного дослідження слизової оболонки шлунка. При цьому слід пам'ятати, що виявлення у хворої дитини тієї чи іншої форми хронічного гастриту не виключає у нього більш серйозного захворювання шлунка.
Важливо також мати на увазі, що різні симптоми, які спостерігаються при хронічному гастриті, можуть бути характерні для захворювань стравоходу, жовчного міхура, підшлункової залози , з якими хронічний гастрит часто поєднується. Тому дослідження лише функціонального і морфологічного стану шлунка, нехай навіть проведене дуже ретельно, при постановці діагнозу хронічного гастриту є абсолютно недостатнім.
Гастрит слід диференціювати від виразкової хвороби з локалізацією виразки в шлунку і в дванадцятипалій кишці, дуоденіту, кишкового лямбліозу, дискінезії жовчовивідних шляхів, холецистопатії, глистова інвазії, хронічного ентероколіту.
Лікування хронічного гастриту
Лікування хронічного гастриту у дітей має бути диференційованим і комплексним, що враховує морфологічний варіант захворювання, рівень кислотної продукції.
Лікування хронічного гастриту має включати створення оптимального загального режиму, фізичного і нервово-психічного спокою, дієтотерапію, медикаментозні і немедикаментозні впливу, санаторно-курортне лікування.
При загостренні хронічного гастриту дітей госпіталізують, але при дотриманні необхідних умов лікування можна проводити в амбулаторних умовах.
Важливу роль в лікуванні дітей, які страждають на хронічний гастрит, грає дієтичне харчування . У період загострення захворювання велике значення має принцип механічного, хімічного і термічного щадіння. Тривалість дієтичного лікування визначається індивідуально.
При призначенні дієти необхідно в першу чергу враховувати стан кислотоутворюючої функції шлунка. При хронічному гастриті з підвищеною кислотністю і протеолітичної активністю шлункового соку, доцільно збільшити кількість прийомів їжі до 5-6 разів. Призначити дієту з достатнім вмістом білка у вигляді меленого відвареного м'яса, молока, сиру, яєць і деяким обмеженням хліба і солі. Частий прийом їжі запобігає несприятливий вплив шлункового соку на стінку порожнього шлунку при хронічному гастриті.
Через кілька днів дієту поступово розширюють за рахунок введення в раціон парових котлет, запіканки, нежирних сортів ковбаси, овочевих і фруктових пюре. Необхідно ретельно розжовувати їжу. З харчового раціону дитини виключають продукти, що збуджують секрецію соляної кислоти і надають подразнюючу дію на слизову оболонку шлунка: міцні м'ясні, рибні та грибні бульйони, смажену їжу, копченості, консерви, приправи, спеції (цибуля, часник, перець, гірчицю), соління, маринади, кава, міцний чай, газовані води.
При хронічному гастриті з секреторною недостатністю призначається фізіологічно повноцінна дієта, що містить продукти, що стимулюють шлункову кіслотовиделенія і поліпшують апетит. З цією метою рекомендуються супи на знежиреному рибному або м'ясному бульйоні, нежирні сорти м'яса і риби, кріп, петрушка, вимочений оселедець, чорна ікра. Хворим дітям вирішуються також черствий житній хліб, варені, тушковані і запечені овочі, розсипчасті каші на воді або з додаванням молока, яйця всмятку, негострі сорти сиру, нежирна шинка, фруктові та овочеві соки.
При хронічному гастриті не рекомендуються продукти, що вимагають тривалого переварювання в шлунку, дратівливі його слизову оболонку і посилюють процеси бродіння в кишечнику — жирні сорти м'яса і риби, гострі і солоні страви, холодні напої, свіжий білий і житній хліб, свіжі здобні вироби з тіста, виноград.
В періоді загострення хронічного гастриту з метою створення нервово-психічного спокою і для купірування нерідко наявних у хворих емоційної напруженості, почуття страху, безсоння показані седативні засоби (бром, настоянка і екстракт валеріани), а при різко вираженою емоційної лабільності — деякі транквілізатори (еленіум, сибазон, реланіум, мепробамат, седуксен).
При вираженому больовому синдромі супроводжує хронічний гастрит призначають спазмолітичні засоби (папаверин, но-шпа), електрофорез з магнію сульфатом, платифілін, новокаїном на епігастральній ділянці, при стиханні загострення — парафінові аплікації. Одночасно зі спазмолітиками можна застосовувати белласпон, беллоид, а при їх недостатній ефективності показано призначення холінолітиків периферичної дії (метацин), платифиллина гидротартрата.
При наявності блювоти, нудоти доцільно приєднати мотилиум (домперидон). Оскільки він є антагоністом периферичних і центральних дофамінових рецепторів, він збільшує тривалість перистальтичних скорочень антрального відділу шлунка і дванадцятипалої кишки, підвищує тонус НСС, надає протиблювотну дію. Під його впливом купірується нудота і інші диспепсичні симптоми.
У деяких випадках хронічного гастриту (при нудоті, блювоті, невротичних станах, що супроводжуються загальмованістю) може застосовуватися еглоніл (сульпірид). Препарат має протиблювотну, цитопротекторної і регулюючим впливом на центральну нервову систему. Можна також застосовувати метоклопрамид (церукал, реглан). Він нормалізує моторику шлунку, знімає спазм, не впливає на секреторні процеси.
Хворим дітям, які страждають на хронічний гастрит з підвищеною секрецією соляної кислоти , показано призначення гастроцепін, вибірково блокуючого М1-холінорецептори слизової оболонки шлунка і не надає виражених побічних дій і антацидних, адсорбирующих і обволакивающих препаратів. Антацидні препарати нейтралізують соляну кислоту в шлунку шляхом зниження концентрації вільних іонів водню. Внаслідок підвищення рН шлункового вмісту створюються умови, що зменшують активність пепсину.
Серед двох груп антацидів — всмоктуються (натрію гідрокарбонат, магнію карбонат, кальцію карбонат) і невсасивающіхся — перевага віддається останнім. Залежно від змісту катіонів металів антациди поділяються на препарати алюмінію (алюмінію гідроокис, алфогель, фосфалюгель), вісмуту (де-нол), магнію (магнію карбонат) і кальцію .
Найбільш широке застосування знайшли комбіновані препарати, що поєднують алюміній і магній (Алмагель, алюмаг, Анацід, гастал, Гелюзіл, маалокс, протаб), алюміній і натрію карбонат (алугастрін), алюміній і кремній (гастролюгель, топалкан), магній, кальцію карбонат і натрію гідрокарбонат (кальмагін).
алюминийсодержащих препарати стимулюють виділення простагландинів, адсорбують жовчні кислоти, а препарати магнію сприяють секреції слизу, що забезпечує підвищення резистентності слизової оболонки шлунка. Однак тривале і безконтрольне застосування антацидних засобів може призвести до побічних ефектів. Солі алюмінію і кальцію викликають запор, солі магнію — пронос .
При хронічному гастриті зі зниженою секреторною функцією шлунка призначають препарати, які посилюють секрецію соляної кислоти (сік подорожника, плантаглюцид), різні гіркоти (настойка трави гіркого полину, настій кореня кульбаби і т.д.). Призначають натуральний шлунковий сік, ацидин-пепсин або бетаціц, що містять пепсин і ацидин (бетаїн гідрохлорид), що відокремлює в шлунку вільну соляну кислоту, а також препарати, приготовлені з слизової оболонки шлунка телят або свиней і містять протеолітичні ферменти (пепсидил і абомин).
З метою замісної терапії при хронічному гастриті застосовують і Поліферментні препарати (панкреаль, креон, фестал, дигестал, панзинорм, Панкурмен, мезим-форте), що містять набір різних ферментів підшлункової залози і екстракт жовчі. Після зникнення проявів синдрому недостатнього травлення і всмоктування доза ферментних препаратів може бути зменшена. При відсутності диспептичних явищ вони можуть бути скасовані взагалі.
При вираженому метеоризмі хороший ефект роблять настій квіток ромашки (або препарат з квіток ромашки ромазулон), настій, приготований зі спеціального ветрогонного збору.
При хронічному ерозивно гастриті , виправдане використання цитопротективний препаратів (сукралфат, антепсін, вентер), що підвищують стійкість слизової оболонки шлунка, а також колоїдний субцитрат вісмуту (де- нол).
Для знищення хелікобактерної інфекції в слизовій оболонці шлунка при хронічному гастриті найбільш оптимальним в даний час вважається комбіноване застосування де-Нола, амоксициліну та метронідазолу. Таке комбіноване лікування дозволяє знищити хелікобактер пілорі в слизовій оболонці шлунка у більш ніж 90% хворих дітей. Одночасно поліпшується їх самопочуття, виявляється позитивна ендоскопічна динаміка і зменшуються гістологічні ознаки активності хронічного гастриту.
астенічний дітям і хворим з поганим апетитом, а також при ерозивних процесах дають апілак, АТФ, вітаміни А, В1, В6, В 12 , С, метацил або пентоксил.
При хронічному гастриті зі збереженою і підвищеною секрецією соляної кислоти рекомендуються гідрокарбонатні мінеральні води, які призначаються через 1-1,5 години після їжі.
При хронічному гастриті зі зниженою секреторною функцією шлунка — хлоридні, натрієві, гідрокарбонатно-хлоридні мінеральні ноди, які приймають за 15-20 хв до прийому їжі. Використовують дегазувати мінеральні води слабкої мінералізації в теплому вигляді при нормальній і зниженій кислотності (Миргородська, Єсентуки №4, Славяновская, Арзні), а при гіперацидозу рекомендується Єсентуки №20, Боржомі.
Після виписки зі стаціонару хворі спостерігаються дитячим гастроентерологом (проведення 1-2 рази на рік ендоскопічного контролю) і потребують протирецидивного лікування (зазвичай навесні і восени). У період ремісії показано санаторно-курортне лікування (Миргород, Трускавець, Моршин, Желєзноводськ), зазвичай через 3 місяці після періоду загострення.
