Пієлонефрит є одним з найбільш часто зустрічаються захворювань нирок у дітей. Слід зазначити, що захворювання схильні діти будь-якого віку. Особливістю даного захворювання є схильність до прихованого перебігу, що в свою чергу ускладнює діагностику захворювання і контроль за ефективністю лікування, що робить проблему вкрай актуальною.
З огляду на факт, що захворювання часто набуває хронічного перебігу з рецидивами, дітям, які страждають на дану патологію показана обов'язкова санація вогнищ хронічної інфекції.
Гострий пієлонефрит — гострий деструктивний микробно-запальний процес в тубуло-інтерстиціальної тканини нирок.
Етіологія пієлонефриту
виділяють первинний пієлонефрит — мікробно-запальний процес в нирковій паренхімі, коли при використанні сучасних методів не вдається виявити фактори і умови, що сприяють фіксації мікроорганізмів і розвитку запалення в інтерстиціальної тканини нирок.
Вторинний пієлонефрит — мікробно-запальний процес в нирковій тканині, що розвивається на тлі аномалії розвитку ниркової тканини, метаболічних порушень, нейрогенной дисфункції.
пієлонефрит в морфологічному вираженні є інтерстиціальним нефритом, при якому в першу чергу страждає мозкову речовину нирок, дистальний відділ нефрона.
пієлонефрит є найбільш поширеною нефропатією у дітей і дорослих. Виникнення захворювання можливо в будь-якому віці, включаючи новонароджених і дітей перших років життя.
Запалення найчастіше викликає кишкова паличка, рідше протей, ентерококи, стафілококи, синьогнійна паличка та ін. Найбільш патогенними є штами кишкової палички, друге місце займає протей. Велике значення в розвитку пієлонефриту у дітей раннього віку належить стафілококу. У процесі захворювання часто відбувається зміна збудника або зміна штамів. Повторні загострення часто викликає змішана флора. Майже всі види бактерій, збудників пієлонефриту, можуть утворювати L-форми. Захворювання, викликане цими формами, часто набуває хронічного перебігу. Роль вірусів в розвитку і кінець пієлонефриту вивчена недостатньо.
Виділяють наступні шляхи проникнення інфекції в нирки:
— гематогенний — властивий новонародженим дітям
— лімфогенний — менш значущий
— висхідний — найбільш значимий у дітей
висхідний шлях інфікування при пієлонефриті підтверджується більшою частотою цього захворювання у дівчаток, уретра яких коротка і широка. Гематогенний шлях інфікування мисок пов'язаний з проникненням в нирки збудників з екстраренальних вогнищ.
Слід зазначити, що виникнення пієлонефриту, визначається не тільки проникненням інфекції в сечові шляхи, а й комплексом причин і умов, що сприяють фіксації і розмноженню мікроорганізмів в нирці з розвитком обмеженого або поширеного запального процесу в тканині.
До таких причин належать:
— зниження реактивності організму
— обтяжений анамнез
— поточний важке захворювання ( сепсис, пневмонія , ентероколіт тощо.)
— аномалії розвитку нирок і сечових шляхів, які призводять до порушення пасажу сечі
— порушення мікроциркуляції в нирках
— пошкодження інтерстиціальної тканини нирок в результаті лікарської дизметаболічною нефропатії, цитомегаловірусної , мікоплазменної та інших інфекцій
— нейрогенні дисфункції
Патогенез пієлонефриту
Найбільш чутливий до інфекції мозковий шар нирки.Бактерії розмножуються там раніше і швидше і тому запалення, що починається з інтерстицію нирок, дуже швидко переходить на елементи нефрона. Пошкодження канальців в зонах запалення з порушенням їх цілісності призводить до потрапляння в сечу лейкоцитів і мікробів. Поширюючись, процес може захоплювати і проксимальні канальці і поступово призводить до деструкції всього нефрона.
Основні ланки морфогенезу пієлонефриту:
— гостре запалення проміжної тканини нирок
— руйнування канальців і підвищення внутріканальцевое тиску
— канальцева-капілярний блок
— наростання гіпоксії
— хронічне запалення проміжній тканині
— склероз
Класифікація пієлонефриту
1. за формою — первинний, вторинний (обструктивний, дисметаболічних)
2. за течією — гострий, хронічний пієлонефрит (рецидивний, латентний)
3. за активністю — активна стадія, часткова лабораторна ремісія, повна клініко-лабораторна ремісія
4. по функції нирок — збереження функції нирок, порушення функції нирок, хронічна ниркова недостатність
Симптоми пієлонефриту
Клінічні прояви пієлонефриту залежать від віку хворого дитини, від наявності анатомічних дефектів сечової системи і відрізняються різноманіттям.
При вираженому початку пієлонефриту у дитини з'являються перші симптоми у вигляді ознак інфекційного захворювання: лихоманка до фебрильних цифр, біль в животі (больовий синдром має характер абдомінального або поперекового), в більшій чи меншій мірі виражені явища інтоксикації, дизуричні розлади (їх вираженість залежить від залучення до процесу нижніх сечових шляхів і сечового міхура).
Для пієлонефриту характерно поєднання антибактеріальною бактеріурії, але можуть відзначатися різного ступеня вираженості протеїнурія , еритроцитурія. Ерітроцітурія спостерігається при пієлонефриті, нашаровуються на дізметаболіческіе нефропатию.
Наростання протеїнурії властиво рецидивирующему пієлонефриту, особливо якщо є ознаки ниркового дізембріогенеза. Велике значення має виявлення при морфологічному дослідженні осаду переважно нейтрофільної лейкоцитурії.
Для пієлонефриту характерні наступні зміни гематологічних показників в аналізі крові дитини: нейтрофільоз, прискорена ШОЕ , анемизация з явищами білково і залізодефіцитного стану, що частіше зустрічається у дітей з тривалим і рецидивуючим перебігом. Читайте про діагностику анемії в статті « Діагностика анемії. Які аналізи варто здавати? ». У крові знижений рівень заліза на тлі постійних його втрат.
Другу групу дітей складають діти, у яких лейкоцитурія і бактеріурія виявляються випадково при обстеженні, а потім при подальшому обстеженні виявляються симптоми інтоксикації. Випадкове виявлення лейкоцитурії превалює у дітей з первинним пієлонефритом.
У дітей першого року життя в дебюті пієлонефриту переважають симптоми загальноінфекційного характеру, симптоми інтоксикації виражені аж до нейротоксикоза, лихоманка частіше фебрильна, можлива блювота, відмова від їжі, відсутність прибавки в масі тіла, розвиток гіпотрофії, сечовипускання прискорене або рідкісне аж до гострої затримки сечі, нерідко в дебюті захворювання відзначається кишковий синдром. Захворювання у дівчаток часто розвивається на тлі вульвита, синехий.
У дітей старшого віку в дебюті захворювання мають місце симптоми інтоксикації, а також болі в животі, дизуричні розлади. Симптоми інтоксикації залежать від характеру перебігу пієлонефриту, віку дитини, наявності обструкції.
Пієлонефрити в залежності від особливостей перебігу діляться на гострі і хронічні . Гостре протягом характеризується переходом активній стадії хвороби в період зворотного розвитку симптомів і повної клініко-лабораторної ремісії (в 80% випадків). Якщо симптоми захворювання зберігаються довше 6 місяців від початку захворювання або за цей період виникає не менше 2 рецидивів, слід констатувати хронічний пієлонефрит.
При гострому пієлонефриті або загостренні хронічного найбільш характерною ознакою захворювання є зміни в сечі у вигляді лейкоцитурії (нейтрофильного характеру), відносне діагностичне значення має виявлення в осаді сечі активних лейкоцитів.
Лейкоцитурия при пієлонефриті поєднується з бактериурией (при гострому пієлонефриті вона спостерігається у більшості хворих, при хронічному перебігу процесу її ступінь знаходиться в прямій залежності від фази активності запального процесу). З метою уточнення етіології захворювання хворій дитині обов'язково проводиться посів сечі на флору з визначенням чутливості її до антибіотиків і уросептиків. У перші дні захворювання можливі мікро- і макрогематурія, помірна протеїнурія. Цилиндрурия виявляється при дуже важких деструктивних пиелонефритах.
Для гломерулонефриту властиво в загальному аналізі сечі дитини зменшення кількості сечі , зміна кольору сечі , підвищення відносної щільності , поява в біохімічному аналізі сечі
Визначення функціонального стану нирок за допомогою проби Зимницьким часто вже не виявляє патологічних змін, лише при ураженні великої кількості канальців знижується концентраційна функція нирок. Кліренсовие проби можуть вказувати на зниження фільтрації і реабсорбції. Обов'язковою є також дослідження рівня креатиніну і сечовини крові.
Проводять кількісні методи аналізу сечі.
Ехографія з високою точністю дозволяє уточнити обсяг нирок наявність диференціювання між кірковим і мозковою речовиною, виявити кістозні утворення, диспластические зміни в нирках, гідронефротіческую трансформацію, наявність конкрементів у нирках, оцінити чашечно-мискової систему, наявність нефроптоз, розміри і розташування сечоводів, будова сечового міхура.
Внутрішньовенна урографія дозволяє достовірно виявити аномалію нирок і сечовивідних шляхів, камені нирок, порушення екскреторної функції однієї або обох нирок.
Мікційна цистографія дозволяє виявити міхурово-сечовідний рефлюкс, анатомічні та функціональні особливості сечового міхура. Дане обстеження обов'язково повинно проводитися у дітей з дизурическими розладами, нетриманням сечі, при хронічному перебігу пієлонефриту.
До ускладнень пієлонефриту відносять:
— апостематозний нефрит (безліч абсцесів в нирках )
— паранефрит (запалення околопочечной клітковини)
— некроз ниркових сосочків
при хронічному перебігу захворювання крім зазначених ускладнень можуть розвинутися нефрогенна гіпертонія, хронічна ниркова недостатність (при вторинно-зморщеною нирці).
Диференціальна діагностика при пієлонефриті
Диференціальну діагностику пієлонефриту слід проводити з вульвітов або вульвовагинитом, тому кожна дівчинка повинна бути оглянута гінекологом з проведенням відповідного обстеження.
Особливо важливо вчасно проводити диференційну діагностику з туберкульозом нирок — в анамнезі є вказівка на контакт з хворим на туберкульоз, в осаді сечі виявляють мікобактерії туберкульозу.
Диференціальну діагностику пієлонефриту проводять з гострим гломерулонефритом — характерно початок захворювання після ангіни, ГРВІ, скарлатини , сечовий синдром у вигляді гематурії різного ступеня вираженості, набряки, гіпертонія.
Диференціальну діагностику з тубулопатіях проводять за допомогою вивчення добової екскреції з сечею амінокислот, кальцію , фосфатів , оксалатів, сечової кислоти, амонію, сечовини , тітруемих кислот. При виражених дизурических розладах і відсутності симптомів інтоксикації слід виключити цистит за допомогою проведення цистоскопії.
Лікування пієлонефриту
Лікування пієлонефриту на стаціонарному етапі включає постільний або напівпостільний режим на період вираженої активності мікробно-запального процесу. Призначається харчування з обмеженням продуктів, що містять білок і екстрактивні речовини, обмеження продуктів, що містять надлишок натрію , використанням молочно-рослинної дієти на 5-7 днів, збільшенням питного режиму на 50%, створенням режиму частих сечовипускань (через 2 -3:00).
Антибактеріальна терапія пієлонефрит а повинна бути етіотропної і залежить від активності запалення, вираженості ендогенної інтоксикації, віку дитини, тривалості захворювання до моменту лікування, характеру бактеріальної флори.
При виборі препарату перевагу віддають бактерицидним антибіотиків. Тривалість антибактеріальної терапії повинна бути оптимальною і до повного придушення активності збудника. В середньому антибактеріальна терапія при пієлонефриті призначається на 4-6 тижнів. У більшості хворих дітей стартова антибактеріальна терапія призначається емпірично (тобто ґрунтується на знаннях етіологічної характеристики найбільш ймовірних збудників та їх потенційної чутливості до даного препарату). При відсутності клінічного і лабораторного ефекту через 3 дні від проведеної емпіричної терапії проводиться її корекція зі зміною антибіотика з урахуванням отриманих даних про характер мікробної флори і чутливості до неї препарату.
При манифестном перебігу пієлонефриту з високим ступенем активності антибактеріальні препарати вводять внутрішньовенно або внутрішньом'язово, частіше використовують захищені пеніциліни, цефалоспорини 2-3 поколінь, аміноглікозиди.
Можлива ступінчаста терапія, яка передбачає при високій активності процесу введення препаратів парентерально, а після ліквідації останньої перехід на прийом препарату внутрішньо.
після отримання результатів посіву сечі проводиться етіотропна терапія в залежності від збудника і його чутливості до антибіотиків.
При виражених явищах інтоксикації в гострому періоді пієлонефриту показана інфузійна терапія. У комплекс дезінтоксикаційної терапії включають ліпін. У міру ліквідації запального процесу призначаються антиоксиданти протягом 3-4 тижнів.
При поєднанні пієлонефриту з нейрогенними дисфункциями проводиться лікування нейрогенних дисфункцій.
При поєднанні його з дизметаболічною нефропатією проводиться корекція метаболічних порушень.
При виявленні вродженої аномалії сечових шляхів на тлі якої розвинувся пієлонефрит питання про необхідність хірургічної корекції вирішується спільно з урологами.
Спостереження за дитиною перехворіли на гострий первинним пієлонефритом здійснюється протягом 3 років, при хронічному перебігу захворювання діти з диспансерного спостереження не знімаються, їм показано регулярне проведення аналізів сечі, усунення вогнищ хронічної інфекції, санаторно-курортне лікування.
