Які помилки можна допустити на етапі збору даних про пацієнта в ході диференціальної діагностики?
а) через неуважність, поспіх, недбалість, надмірної впевненості, а іноді і невігластва легко випустити з уваги, не помітити важливі дані (наприклад, внаслідок недостатньо ретельного обстеження хворого щодо часто не визначається підгострий бактеріальний ендокардит). Рентгенологічне дослідження шлунка і гінекологічне обстеження не повинні бути однократними навіть в разі отримання негативного результату, оскільки, повторивши їх, можна так і не виявити рак шлунка або жіночих статевих органів.
Хворий протягом декількох тижнів лихоманило, поступово слабея і худнучи. Вступив майже кахектичних, з анемією і різко підвищеної ШОЕ. Пошуки пухлини не дали результатів. Над місцем прослуховування аорти пізніше був виявлений діастолічний шум типу декрещендо. Ретельніше вимірювання кров'яного тиску показало збільшення амплітуди. Отже, в період перебування хворого в стаціонарі у нього розвинулася аортальна недостатність, лікар цього нe зауважив, тому що серце у хворого при надходженні було обстежено поверхнево і з тих пір не обстежилося. Правильність поставленого діагнозу (підгострий бактеріальний ендокардит) була доведена висівом з крові зеленіючих стрептокока і ефективністю лікування пеніциліном.
Підгострий бактеріальний ендокардит має багато виражених симптомів, і незважаючи на це вельми часто не розпізнає. Однак спостерігали і такий випадок, коли був поставлений діагноз підгострого бактеріального ендокардиту, а на секції виявили гіпернефрому, метастаз якої і викликав порок аортальних клапанів.
Рідкісні тепер шлункові кризи, важкі спазми, викликані сухоткой спинного мозку, можна розпізнати тільки за умови, що маючи на увазі і цю можливість, лікар призначить иследование реакції зіниць і колінного рефлексу.
Буває, що, помітивши певні симптоми, але не знайшовши їм пояснення, лікар просто нехтує ними.
У хворого в сечі з'явився білірубін, але зміст його в сироватці крові залишалося нормальним. Спочатку вирішили, що результат лабораторного аналізу помилковий, але незабаром билирубинурия стала очевидною, а пояснення їй так і не знайшли. Тільки на розтині хворого, який загинув при клінічному діагнозі раку шлунка, було виявлено, що жовчний міхур перфорованих в сечовий міхур, і це стало причиною білірубінурія.
б) Чи можуть реєструватися такі явища, яких в насправді немає, і неправильно оцінюватися дійсно виявлені симптоми.
У хворої 30 років поступово став збільшуватися живіт. При обстеженні в одному випадку тимолова проба дала позитивний результат. Можливо, що це і сприяло тому, що в клініці у хворої при простукуванні нібито відзначили тупість, характерну для асциту. Хвора отримувала лікування, відповідне поставленому діагнозу цирозу печінки, але воно не дало очікуваних результатів. За цей час хвора побувала в різних лікарнях, але спочатку поставлений діагноз цирозу ніде не був поставлений під сумнів. Кілька разів хворий безрезультатно проводили пункцію черевної порожнини. Однак навіть це не змусило засумніватися в діагнозі цирозу печінки з портальною гіпертензією. При вивченні висновків, які видавалися хворий при виписках з різних лікарень, було відзначено, що всі результати лабораторних аналізів печінки були негативні. Хвора отримувала різні уколи, діуретичні препарати. Зрештою вона потрапила в хірургічне відділення, де після безрезультатної пункції черевної порожнини була запідозрена пухлина і проведена діагностична лапаротомія. Хірург не виявив не тільки асциту, а й взагалі будь-яких було патологічних змін в черевній порожнині. Помилкове визначення асциту в результаті поверхневого обстеження механічно переписувався з ув'язнення на закінчення.
Хвора 56 років, виявивши кров у сечі, звернулася до дільничного лікаря, який направив її в поліклініку, яка перебувала в 30 км. Здана на аналіз в поліклініку сеча мала нормальний колір, і хвору відіслали додому. Приблизно через місяць вона знову виявила кров у сечі, знову звернулася в поліклініку, і знову її відіслали додому, так як при візуальному дослідженні сеча не містила видимої домішки крові. Ще через місяць у хворої знову спостерігалася макроскопічна гематурія, з приводу якої вона тепер звернулася в клініку, де і був поставлений діагноз неоперабельний пухлини нирок.
У хворого 50 років з'явилася жовтяниця, яка поступово посилювалася. Його поклали в спеціальний від ділення для хворих гепатитом. Функціональні проби печінки дали позитивний результат, було виявлено помірне підвищення вмісту лужної фосфатази в сироватці крові. Селезінка була явно збільшена, тому закупорка жовчної протоки виключалася. Стан хворого швидко погіршувався, з'явилася мелена, яка пояснювалася кровотечею з варикозно розширених вен стравоходу і підвищенням кровоточивості, пов'язаної зі змінами в печінці. Хворий загинув при симптомах печінкової коми. На розкриття виявлена пухлина підшлункової залози з метастазами в печінку і в дванадцятипалу кишку. Причиною збільшення селезінки був тромбоз селезінкової вени.
в) Надмірне значення надається даними лабораторного та інших досліджень . Діагноз ставиться на противагу клінічній картині, тільки на підставі даних лабораторних аналізів, а іноді і на підставі неправильно витлумачених рентгенограм.
Хворий 40 років ошущает слабкість, температура підвищена, виявляються пігментовані ділянки шкіри на долонях, в типових місцях на слизовій рота, все шкірні покриви явно більш темного відтінку. Лікуючий лікар, добре розбирається в можливостях лабораторних досліджень, багатогранно обстежив хворого. Було виявлено підвищений вміст калію і знижений вміст натрію і хлору в сироватці крові. Лікар записав: «Можна було подумати і про хвороби Аддісона, проте виділення 24 мг 17-кетостероїдів з сечею на добу виключило цю можливість». У хворого спостерігалася еозинофілія. на підставі якої лікар: припустив вузликовий поліартеріїт. Стан хворого погіршувався, він був направлений в клініку, де під впливом лікування кортизоном став швидко одужувати. Виділення 17-кетостероїдів з сечею становило тепер 3 мг / добу. Наявність еозинофілії пояснювалося кишкової паразитарної інфекцією.
Позитивний результат холецистографии часто змушує лікаря пояснювати скарги хворого наявністю каменів жовчного міхура. Однак холелітіаз настільки поширений, що його виявлення не завжди може пояснити скарги хворого. Якщо клінічна картина захворювання не відповідає характерної картини холелитиаза, то не можна обмежитися цим діагнозом і вважати, що за допомогою холецистектомії проблеми хворого будуть вирішені. Після цієї операції не зникнуть симптоми ні нефролитиаза, ні виразкового коліту, ні пухлини товстої кишки, ні навіть синдрому подразнення товстої кишки.
