У процесі диференціальної діагностики можливі такі помилки:
а) Облік неіснуючих або неточно встановлених можливостей . у цьому відношенні, в першу чергу, мова може йти про припущення насправді не зустрічаються або зустрічаються у виняткових випадках патологічних станах, як правило, не первинного походження. Замість детального опису цих станів перерахуємо найбільш часто зустрічаються, розпливчасті діагнози, яких слід було б уникати:
гастрит, диспепсія, пілороспазм, гастро-кардіальний синдром Ремхельда, атонічний шлунок, ентероптоз, гастроптоз, вісцероптоз , спастичний коліт, ваготония, симпатикотония, міжреберна невралгія, вірусна інфекція, інфлуенца, ревматизм, спайки, хронічний апендицит і ін.
Безсумнівно, є такі випадки, коли лікар змушений ставити такий діагноз, однак він може це зробити, тільки виключивши всі інші можливості.
В деякому відношенні до цієї групі діагнозів відноситься також довгий список неврозів. Справа не в запереченні неврозів взагалі — на жаль, вони зустрічаються дуже часто, а в тому, що існує небезпека переглянути органічне захворювання, особливо якщо лікар занадто легко і швидко ставить діагноз неврозу. Однак не слід впадати в іншу крайність і приписувати хворому наявність органічного зміни, якого той побоюється, тільки щоб не ставити діагноз неврозу. Не можна допускати, щоб дослідження, пов'язані зі скаргами хворого неврозом, посилювали органічні симптоми невротичного походження.
б) Брак об'єктивності : якщо зазначені симптоми і отримані дані досліджень не підкріплюють передбачуваний діагноз, наполягання на ньому буде лише проявом суб'єктивності.
Молода жінка в кінці вагітності почала втрачати вагу. Після народження здорової дитини мати продовжувала худнути, втратила апетит, з'явилася субфебрильна температура. Найбільш серйозною була скарга на сильні запори , внаслідок яких хвора часто вдавалася до клізм.
При обстеженні дуже виснаженою пацієнтки з кілька роздутим животом патологічних змін виявлено не було. Годування дитини грудьми вона швидко припинила, у неї почалася менструація, яка протікала нормально. Виникло припущення про синдром Шихена, одним із симптомів якого раніше помилково вважали втрату ваги після пологів.
Зараз відомо, що хворі з цим синдромом внаслідок гіпотиреозу частіше виглядають повними, ніж худі. Крім того, проти наявності цього синдрому свідчило нормальний кров'яний тиск, нормальний стан волосяного покриву (волосся не випадало) і нормальний менструальний цикл. Незважаючи на це, діагноз синдрому Шихена ні похитнутий ні даними про нормальному виділення з сечею 17-кетостероїдів , ні нормальної кривої навантаження цукром.
Гормональне лікування, звичайно, не дало результатів. Запори у хворої настільки посилилися, що викликали кишкову непрохідність, з приводу якої довелося виконати операцію. Під час операції у хворої було виявлено наявність туберкульозного слипчивого перитоніту. Після проведення відповідного протитуберкульозного лікування хвора стала одужувати і набирати у вазі.
в) Постановка діагнозу без ґрунтовного виключення інших можливостей . Не завжди мова йде про поверхневому обстеженні або нестачі знань у лікаря. Іноді клінічна картина здається настільки переконливою, що про інших можливих станах навіть і не думають.
У анамнезі хворого 50 років було зазначено, що він зловживав алкоголем, але перестав вживати спиртні напої після того, як у нього з'явилося здуття живота і він відчув тупий біль у правому підребер'ї, а лікар виявив збільшення печінки і згадав про можливість цирозу.
Стан хворого після цього покращився, функціональні печінкові проби вказували лише на незначні зміни в печінці, але кількість лейкоцитів крові при повторних дослідженнях становила близько 20 000. Якісний аналіз крові і дослідження пунктату грудини виключили можливість лейкозу. Печінка прощупується на ширину долоні вище краю реберної дуги, при пальпації вона не була болючою, визначалася гладка поверхня. Селезінка не пальпувати.
Хворий мав спочатку субфебрильна температура, потім почав лихоманити, кількість лейкоцитів збільшилася до 25 000. Затримка бромсульфалсіла становила 24%, підвищилася активність лужної фосфатази сироватки. Шляхом лапароскопії виявлено слабке ЦІРРОТІЧЕСКІЙ зміна печінки, гладка її поверхню, незмінений жовчний міхур.
Результат дослідження біоптату печінки: починається цироз. У цей час у хворого виникли болі в області печінки, які ставали все сильнішими і віддавали в печінку і в спину. В ході рентгенологічних досліджень, а також сцинтиграфії печінки змін не виявили. При рентгенологічному дослідженні зазначалося лише високе стояння діафрагми справа і знижена рухливість її.
Пункція плевральної порожнини наявності рідини не виявила. У гарячковий період виникла підозра на наявність поддіафрагмальногоабсцесу, абсцесу печінки або холангіту. Погіршення стану хворого і підвищення температури змусили вдатися до діагностичної лапаротомії, під час якої і була виявлена первинна карцинома печінки. Очевидно, пухлина виникла на грунті цирозу.
Літній хворий страждав на гіпертонію і прогресуючим атеросклерозом. Хворий поступив в клініку через напади з втратою свідомості, що нагадують джексоновские, спастичний напад починався на лівій нозі і переходив на ліву руку і на область лицьового нерва. Внутрішньовенне введення еупаверіна переривали напад, свідомість прояснялося. Напади повторювалися, завжди відзначалися на лівій стороні, і все-таки виникло порушення мови, психічний стан продовжувало удхушаться, настала деменція і тривала геміплегія. Невропатолог припускав многоочаговое зміна центральної нервової системи судинного походження, гіпертензивну енцефалопатію, прогресуючий перебіг якої нібито і викликало смерть хворого при наявності важкої клінічної картини атеросклерозу. На розтині виявлена невелика первинна карцинома у верхній частці правої легені з метастазами в мозок, тяжкий атеросклероз.
