Які помилки можна допустити в процесі оцінки окремих симптомів?
а ) Упередженість оцінки . Зазвичай лікар при постановці діагнозу в першу чергу думає про можливість тих захворювань, за якими він є фахівцем.
Якщо провідними скаргами хворого є слабкість, стомлюваність. дратівливість, втрата ваги, то ендокринолог досліджуватиме його на предмет наявності гіпертиреозу або зниження функції передньої долі гіпофіза, гастроентеролог при тих же симптомах буде припускати насамперед латентно протікає гепатит, онколог — наявність пухлини, психіатр — виснажують або реактивний невроз, а інфекціоніст — хронічний бруцельоз.
В кінці ж кінців може з'ясуватися, що зазначені скарги і симптоми викликані на цукровий діабет.
б) Переоцінка окремих симптомів .
Хвора 24 років протягом декількох місяців мала субфебрильна температура, через затримку стільця приймала сильні проносні засоби, які викликали пронос . Під час проносу виникали болі в животі, особливо сильні в області клубової і сліпої кишок. У цій області можна було промацати чутливий спастичний вузол. В першу чергу за допомогою рентгеноскопії була досліджена можливість термінального ілеїт. Рентгенолог не виявлено характерних змін, по був згоден з думкою клініциста про можливість цього захворювання і про необхідність дослідження на предмет наявності симптому роздратування клубової кишки. У своєму висновку він зазначив ймовірність термінального ілеїт. Скарги хворої не припинялися, вона була спрямована в хірургічне відділення, де на підставі висновків рентгенолога була зроблена лапаротомія. Під час ревізії кишечника не було виявлено патологічних змін ні в області червоподібного відростка, ні в сліпій кишці, ні в кінцевій ділянці клубової кишки. Після операції всі скарги зникли, хоча ніяких маніпуляцій, крім ревізії, проведено не було. Ймовірно, в даному випадку мова йшла про подразнення кишечника, викликаному проносними засобами, в поєднанні зі спастичним синдромом нервового походження.
Тут слід зазначити і операції, які проводять на підставі підозр рентгенолога, хоча правильніше було б повторити рентгенологічне дослідження (до таких невірно визначеним рентгенологом симптомів відноситься імпресія, симптом пелота шлунка, зрушена дванадцятипала кишка та ін.).
Літня хвора скаржилася на відсутність апетиту, слабкість, втрату ваги. При обстеженні відзначені прояви атеросклерозу, в правій половині живота пальпувати рухома пухлина, цілком ймовірно, що це могла бути нирка. При пальпації пухлина була болюча. З метою виключення пухлини нирки були проведені урологічне та рентгенологічне дослідження хворий. У цей період у неї підвищилася температура, розвинувся пієліт, який лікували тетрацикліном. Температуру вдалося знизити, але у хворої виник досить інтенсивний пронос. Ятрогенне захворювання тривало протягом майже двох місяців і закінчилося видужанням хворий. Пізніше при повторному обстеженні хворий відзначався хороший апетит, вага тіла більше не знижувався, права нирка пальпувати, але скарг не викликала. Діагноз: атеросклероз і опущення правої нирки.
Досвід показує, що найбільш часто перебільшене значення надається таким симптомам і даними досліджень, як хворобливість в області придатків матки, твердість передміхурової залози (у літніх чоловіків), хворобливість в області сліпої і всієї товстої кишки, пальпована печінку, систолічний шум, роздвоєння серцевих тонів, пальпована пульсація щільною і розширеної черевної аорти, помірне збільшення щитовидної залози, гіперемія гортані, підвищене число лейкоцитів при незміненій якісної картині крові, позитивні результати тимоловой і ін. проб, невелика кількість білка або лейкоцитів в сечі, зібраної без належної старанності, помірне підвищення вмісту холестерину в сироватці крові, гіпербілірубінемія без інших змін і т. п.
в) Брак досвіду лікаря , іноді навіть просто його неосвіченість щодо даного питання.
Хвору 52 років з проносом і субфебрильною температурою протягом декількох місяців лікували амбулаторно закріплюють і дезінфікуючими засобами. Так як початок захворювання збіглося з важкої психічної травмою, хвора отримувала також заспокійливі, а пізніше і антиалергічні препарати та антибіотики. Незважаючи на це, стан її про продовжували погіршуватися, з'явилися тенезми, а часом відзначали і кров в калі. Лікар став припускати наявність виразкового коліту. Лікування преднізолоном і АКТГ дало тимчасові результати: стан хворої покращився, з'явився апетит, ШОЕ дорівнювала 8 мм / год. Наявності пухлини навіть не передбачалося, але в кінці кінців при клінічному обстеженні була виявлена пухлина прямої кишки, доступна простому пальцевому обстеженню і добре видима при ректоскопии. Гістологічний аналіз показав, що це аденокарцинома.
Не варто сильно наїдяться
на результати аналізів
Досвідчений лікар, природно, нерідко зустрічається з такими злоякісними пухлинами, які майже не супроводжуються загальними симптомами і не викликають підвищення ШОЕ.
Важко сказати, чим можна пояснити і нижчеописаний випадок: відсутністю досвіду або просто брак необхідних знань.
Хвора 40 років була доставлена в хірургічне відділення з шлунковою кровотечею, де їй зробили лапаротомию і сліпу резекцію шлунка. Кровотеча після цього припинилося, але через кілька місяців хвора знову надійшла в цей же відділення з тим же симптомом кривавої блювоти. При дослідженні виявлено значне збільшення селезінки. Проведено визначення числа тромбоцитів в крові . На основі цього визначення (число тромбоцитів не було знижено) хірург зробив спленектомію з приводу передбачуваного тромбозу селезінкової вени. Кровотеча повторилося і втретє, хвору направили до терапевтичного відділення, де швидко виявили тромбоцітемію (1 200 000). Це основне захворювання можна було успішно регулювати за допомогою цитостатичних препаратів.
г) Брак знань, неосвіченість лікаря . Якщо лікар навіть не знає, які захворювання можливі в даному випадку, то, звичайно, він і не зможе їх визначити.
У молодої людини 20 років при профілактичному медичному огляді була виявлена важка гіпертонія, артеріальний тиск перевищувало 200 мм рт. ст. і не знижувався під впливом медикаментозної терапії. У родині пацієнта захворювань, що супроводжувалися гіпертонією, не спостерігалося. Тільки через рік молодий чоловік був обстежений більш ретельно в клініці, при цьому у нього була виявлена оперованих коарктация аорти.
Якщо лікар не знає, що гіпертонія може бути викликана як змінами судин нирки, так і феохромоцитомой . то він не в змозі буде і ефективно лікувати гіпертеізіі такої природи. Про неосвіченості лікаря свідчать і описані нижче випадки.
Хворий з високою температурою направлений в клініку з діагнозом тромбофлебіту. На супроводжує документі відзначено поліурія невідомої етіології. При надходженні в клініку у хворого виявлено діабетичне прекоматозний стан, викликаний легеневої емболії на грунті тромбофлебіту.
Молода жінка 23 років скаржилася на блювоту після їжі, пізніше рясна блювота з кислим вмістом стала відзначатися і незалежно від прийняття їжі. Лікар направив хвору вхі- рургіческое від ділення, запідозривши виразку шлунка. Занадто ревний хірург на основі клінічних симптомів закріпив діагноз виразки шлунка і оперував хвору. Під час операції, думаючи, що він намацав виразка, хірург резецированной частина шлунка. Після «успішної» операції у пацієнтки стався спонтанний аборт, який і виявив справжню причину блювоти — вагітність. У віддаленій частині шлунка виразки, звичайно, не виявили.
Внаслідок невігластва в процесі обмірковування діагнозу — якщо таке взагалі мало місце в даному випадку — лікар навіть не подумав про вагітність, цієї вельми частої причини блювоти, хвора не була належним чином обстежена, до того ж хурург проявив таке «завзяття», яке завдало жінці непоправної шкоди.
Брак знань призводить до повторюваних діагностичних помилок.
Досвід показує, що серед діагнозів, поставлених хворим з болями в кінцівках, стомлюваністю, сонливістю, слабкістю, зазвичай відсутня гіпотиреоз, при дослідженні молодих хворих з гіпертонією не завжди припускають можливість наявності стенозу перешийка аорти або феохромоцитоми , а у хворого з невідомим захворюванням, що супроводжується високою температурою, частіше припускають дисеміновану червоний вовчак, а не гіпернефрому чи іншу злоякісну пухлину, хоча і останні нерідко служать причиною довго тримається високої температури.
Симптоми раку прямої кишки добре відомі, але, незважаючи на це, разюче часто при наявності крові в калі припускають виразковий коліт, — захворювання більш рідкісне, ніж пухлина прямої або сигмовидної кишки. Недостатньо відомі лікарям і спастичний біль в животі при інфаркті міокарда, болі в області крижів при пухлини підшлункової залози, і тому спостерігаються випадки рентгенологічного дослідження шлунка у хворого з інфарктом міокарда та тривалого фізіотерапевтичного лікування хворого з пухлиною тіла або хвоста підшлункової залози.
У більшості випадків залишають без уваги можливість пухлини Панкоста при інтенсивних болях, які віддають в руку. Неодноразово лікарі спостерігали і такі випадки, коли при пошуках прихованої пухлини у змарнілої хворий з відсутністю апетиту проводять ретельний дослідження, але не пальпуються молочні залози, а потім виявляється рак однієї з них.
Часто забувають провести гінекологічне дослідження і пальцеве дослідження прямої кишки. Мова йде не про поодинокі синдромах, незнання яких може стати причиною помилкового діагнозу.
На жаль, медична освіта все більше розвивається в такому напрямку, що з наявного величезного матеріалу відбираються лише практично найбільш важливі і поширені захворювання. Справа дійшла до того, що медики не знають ексудативно ентеропатія, рідкісних захворювань з кровотечею, синдромів Мошковича, Рейтера, Пейтца-Егерса і безлічі інших хвороб.
Коли мова йде про долю хворого, виправдовувати це перевантаженістю програми малоуспокоітельно.
