Острів соціальну значимість проблеми хронічного гепатиту визначають широке поширення даного захворювання на земній кулі, тривалість перебігу, висока частота несприятливих наслідків ( печінкова недостатність , рак печінки). За останніми статистичними даними в світі налічується близько 2 млрд. Чоловік, носіїв вірусу гепатиту і хворих.
Хронічний гепатит є хронічне запальне захворювання печінки, яке триває більше 6 місяців.
Причини і патогенез хронічного гепатиту у дітей
Основними причинними факторами розвитку хронічного гепатиту є віруси, аутоімунні процеси і лікарські препарати.
Серед всіх хронічних гепатитів вірусна етіологія підтверджується в 70% випадків . До теперішнього моменту добре вивчені:
— хронічний вірусний гепатит В
— хронічний вірусний гепатит С
— хронічний вірусний гепатит D
— зумовлена роль вірусів G і F в етіології хронічного гепатиту
у 30% випадків хронічний вірусний гепатит в є результатом гострого гепатиту В. Найчастіше хронічний процес спостерігається при легких і латентних формах гепатиту в . Пошкодження гепатоцитів обумовлено імунопатологічними процесами, які активуються у відповідь на впровадження антигенів вірусу. У репликативную фазу хронічного вірусного гепатиту В виділяються антигени:
— «a1> HBsAg
— HBeAg
— HBcAg
— в фазу інтеграції тільки HBsAg
Виділення в крові дитини тих чи інших антигенів маркерів вірусного гепатиту говорить про фазі захворювання.
реплікативного фаза захворювання на хронічний гепатит В виявляє міру активності патологічного процесу і каже про його прогресуванні. Маркерами реплікації вірусу для хронічного вірусного гепатиту В є HBeAg, анти-НВс, ДНК вірусу. У фазі інтеграції виявляються HBsAg, анти-НВс, анти-НВе. Реплікація вірусу може проходити і поза печінки.
Хронічний вірусний гепатит С є результатом гострого вірусного гепатиту С в 50-70% випадків, у великого відсотка таких хворих дітей в подальшому формується цироз печінки. Слід зазначити, що реплікація вірусу гепатиту С може відбуватися і в мононуклеарних клітинах, що може проявлятися у вигляді анемії, тромбоцитопенії , системних васкулітах. Маркером реплікації вірусу гепатиту С є наявність РНК вірусу гепатиту С і антитіл до нього.Читайте про діагностику анемії в статті « Діагностика анемії. Які аналізи варто здавати? ».
Хронічний вірусний гепатит G вивчений мало. Маркером захворювання є РНК вірусу, що виявляється в крові.
Вірусний гепатит D в 30% переходить в хронічний гепатит, який в свою чергу протікає дуже важко, і часто трансформується в цироз печінки. Маркерами реплікації вірусу гепатиту D є виявлення РНК вірусу і антитіла до нього.
гепатотоксичністю лікарські речовини і їх метаболіти можуть призводити до розвитку лікарсько-індукованого хронічного гепатиту.
Проявами медикаментозного ураження печінки є обмінні порушення, иммуновоспалительного процес і наявність характерних ознак хронічного гепатиту різного ступеня активності.
Етіологія аутоімунногогепатиту на даний момент невідома. Частіше хворіють дівчинки. Однак, як і чому запускається цей механізм невідомо. Першим клінічним проявом захворювання можуть бути позапечінковіпрояви. До критеріїв діагностики відноситься наявність LE-клітин, відсутність маркерів вірусних гепатитів , гістологічна картина хронічного гепатиту, ефективність терапії глюкокортикоїдами.
Класифікація хронічного гепатиту
Хронічні гепатити по етіології і патогенезу:
— вірусний:
хронічний вірусний гепатит В
хронічний вірусний гепатит С
хронічний вірусний гепатит D
хронічний вірусний гепатит G
хронічний вірусний гепатит F
— аутоімунний гепатит
— лікарсько-індукований гепатит
Заклініко-біохімічним і гістологічним ознаками
I. Ступінь активності
1. За рівнем трансаміназ
низька — АлАТ менше 3 норм
помірна — АлАТ 3-10 норм
висока — АлАТ більше 10 норм
2. За гістологічним ознаками
низька — перипортальні ступінчасті некрози гепатоцитів
помірна — ступінчасті некрози поширюються до середини дольки
висока — мультілобулярние і мостовидні некрози.
II. Стадії хронічного гепатиту
фіброзу немає
слабовираженний фіброз
помірний фіброз з порто-портальними септами
виражений фіброз з порто центральними септах
цироз печінки
III. Фази вірусної інфекції
1. реплікація — фаза розмноження вірусу, що визначає активність запального процесу
2. нереплекатівная фаза — інтеграція геному вірусу В в геном гепатоцита, що характеризується настанням клінічної та морфологічної ремісії аж до формування хронічного безсимптомного носійства HbsAg.
Симптоми хронічного гепатиту у дітей
Клінічна картина хронічного гепатиту у дітей складається з різного поєднання синдромів і симптомів, також визначається особливістю перебігу у конкретного хворого, залежить від активності процесу і тяжкості перебігу захворювання.
Одним з найбільш частих синдромів початкового періоду захворювання є астеновегетативний , який проявляється слабкістю, підвищеною стомлюваністю, дратівливістю, поганим апетитом, сонливістю, болями в правому підребер'ї. Досить часто при даній патології зустрічається диспепсический синдром , що характеризується блювотою, болями в животі, нудотою, нестійким стільцем, метеоризмом.
Синдром загальної інтоксикації у дітей є одним з критеріїв тяжкості захворювання на хронічний гепатит і при прогресуванні патологічного процесу в клінічній картині проявляється порушенням функції центральної нервової системи.
До найбільш вираженим проявам захворювання відноситься жовтяничний синдром , який є невід'ємним ознакою цитолізу і характерний для важких форм захворювання.
У крові виявляється підвищення вільної та зв'язаної фракцій білірубіну , підвищення рівня трансаміназ. При важких формах захворювання відзначається геморагічний синдром , що характеризується крововиливами в шкіру, слизові, частими носовими кровотечами і т.д. Це пов'язано з пригніченням синтетичної функції печінки , пригніченням практично всіх факторів згортання крові і часто супроводжує цитолизу гепатоцитів.
Одним з найважливіших синдромів хронічного гепатиту у дітей є цитолиз , який відображає високу ступінь активності патологічного процесу. Клінічно проявляється лихоманкою і жовтяницею з шафрановим відтінком, яка супроводжується свербінням шкіри. Печінка збільшується в розмірі внаслідок її інфільтрації, може збільшуватися і селезінка. Поєднання спленомегалії з асцитом свідчить про трансформації в цироз. Чим вище цитолиз, тим вище рівень трансаміназ, ЛДГ, глутаматдегідрогенази, альдолази. Слід зазначити, що найкраще для діагностики ступеня цитолізу проводиться на підставі вивчення біоптату печінки. При цитолізі в біоптаті визначаються інфільтрація і некрози.
При важкому перебігу хронічного гепатиту знижується синтетична функція печінки. В результаті знижується вміст загального білка , альбумінів , розвивається диспротеїнемія, зменшується продукція протромбіну, фібриногену і інших чинників згортання крові. У крові зменшується вміст холестерину , холінестерази, церулоплазміну .
Одним з важких проявів хронічного гепатиту або цирозу є холестаз , ознаками якого є жовтушність шкіри і слизових, темний колір сечі , знебарвлений кал, болісний свербіж шкіри.
При трансформації в цироз печінки також виявляються синдроми портальної гіпертензії, гиперспленизм, синдром печінкової гіперазотемії .
Проявом аутоімунного ураження печінки є иммуновоспалительного синдром . Його клінічна картина характеризується розвитком позапечінкових ускладнень. Ураження печінки з вираженим імунозапальних синдромом поєднується з іншими аутоімунними захворюваннями. При важкому і прогресуючому перебігу захворювання розвивається цироз печінки.
Для верифікації діагнозу використовують біохімічні, серологічні дослідження, ІФА, ПЛР, гістологічне дослідження біоптату печінки, УЗД, сцинтиграфію, фіброгастродуоденоскопію (ФЕГДС).
Диференціальна діагностика хронічних гепатитів
Диференціальну діагностику хронічних гепатитів проводять із залишковими явищами гострого гепатиту. Якщо за клініко-епідеміологічними даними діагноз епідеміологічного гепатиту беззаперечний і у хворої дитини після закінчення гострого періоду зберігається загальна слабкість, швидка стомлюваність, болі в суглобах, біль у правому підребер'ї, нестійкі випорожнення, але не виявляються HBsAg, HBcAg, HBeAg або антитіла до них, то необхідно діагностувати залишкові явища гострого гепатиту А. Відрізнити хронічний гепатит від цирозу печінки можна лише при морфологічному дослідженні.
Новоутворення печінки відрізнити від хронічного гепатиту можна за допомогою ультразвукового сканування, комп'ютерної томографії, радіоізотопного сканування, біопсії.
Диференціальний діагноз з жировий гепатоз можливий лише при гістологічному дослідженні біоптатів печінки.
Лікування дітей з хронічним гепатитом
Тактика ведення дитини , який страждає хронічним гепатитом, включає лікування на стаціонарному етапі і поліклінічне диспансерне спостереження.
Лікування, проведене на стаціонарному етапі, в період загострення включає:
— дієту №5 з повноцінним вмістом білків, вуглеводів і жирів (50% рослинного походження), режим з обмеженням фізичних і нервових навантажень, постільний режим при високому ступені активності
— усунення факторів несприятливо впливають на печінку (вакцинація, гепатотоксичні препарати, побутові шкідливості та ін.)
— попередження і лікування кишкового дисбіозу (симбитер, хилак, біфідумбактерин, біоспори і ін.)
— проведення дезінтоксикаційної терапії (лактулоза, розчини глюкози )
— вітамінотерапію , гепатопротектори (есенціале, гепабене, Хепель і ін.)
— при наявності цитолізу і реплікації вірусу рекомендуються противірусні препарати (реаферон, роферон А, Інтрон А і ін.)
— при наявності високої активності процесу і відсутності реплікації вірусу показані кортикостероїди (преднізолон) і цитостатики (азатіоприн)
У період мінімального ступеня активності або в фазу ремісії незалежно від виду хронічного гепатиту терапевтичні заходи обмежуються дієтичним режимом. Медикаментозна терапія в цей період не проводиться.
Поза загостренням ведення дітей хворих на хронічний гепатит включає:
— усунення вогнищ хронічної інфекції
— періодичний аналіз рівня білірубіну, трансаміназ (АЛТ, АСТ , ГГТ ), маркерів вірусних гепатитів, сонографічне дослідження печінки
— виняток гепатотоксичних медикаментів
— профілактика вірусних інфекцій
— санаторно-курортне лікування
профілактика хронічного гепатиту
— попередження гострих гепатитів у дітей
— вакцинація дітей проти вірусного гепатиту В
— виявлення та облік хронічних носіїв HBsAg
— попередження передачі вірусу гепатиту в відділеннях з підвищеним ризиком зараження: ендоскопічне, стоматологічний кабінет, де необхідне використання одноразового інструментарію, відповідна обробка інструментів багаторазового використання, а також проведення лікувальних маніпуляцій в рукавичках, масці, окулярах, медичної одязі.
— проведення санітарно-освітньої роботи щодо шляхів передачі вірусу, вакцинація
— профілактика лікарсько-індукованих гепатитів
