За даними статистики різних держав, захворюваність на гемофілію становить 1 випадок на 5000 — 10 000 новонароджених чоловічої статі, при цьому за даними Всесвітньої організації охорони здоров'я в Європейських країнах приблизно 1 з 10 000 хлопчиків має важку гемофілію. Незважаючи на те, що захворювання на гемофілію було відомо вже в далекій давнині (відомості про гемофілії є в Талмуді, V століття), гемофілія і раніше представляє серйозну клінічну проблему, особливо в плані лікування.
Гемофілія — захворювання, що відноситься до групи геморагічних діатезів, характеризується порушенням згортання крові в результаті генетичного дефекту синтезу плазмових факторів VIII (гемофілія А ) або IX (гемофілія В) згортання. Гемофілія є класичний приклад захворювання, зчепленого з підлогою (зокрема з X — хромосомою). Останнє означає, що жінки є носіями гена гемофілії, і, отже, існує 50% шансів, що будь-який з її синів буде страждати на гемофілію, і 50% шансів, що її дочки будуть також носіями гена гемофілії.
Чоловік, що страждає на гемофілію, не може передати хворобу своїм синам, але все його дочки будуть носіями патологічного гена. Жінки-носії гена гемофілії, як правило, не страждають на захворювання, оскільки друга нормальна X-хромосома забезпечує 25-50% синтезу фактора згортання крові, що досить для забезпечення нормального гемостазу.
Класифікація гемофілії
— гемофілія А (класична) — рецесивним мутація в Х-хромосомі — відсутність антигемофильного глобуліну (фактор VIII)
— гемофілія в — дефіцит фактора крові IX (рецесивна мутація в X-хромосомі)
— гемофілія С дефіцит фактора крові XI (аутосомно рецесивна мутація)
Симптоми гемофілії
Перші прояви класичної гемофілії з'являються в ранньому віці. У новонароджених дітей, хворих на гемофілію, бувають кровотечі з пуповини, кровотечі в шлунково-кишковому тракті (мелена та кров в калі), при цьому внутрішньочерепні крововиливи не характерні. Протягом перших 6-9 місяців навіть дуже важкі хворі на гемофілію не страждають від геморрагий. Однак, як тільки дитина починає вставати, ходити, зростає ризик травматизації, починають з'являтися кровотечі.
Клінічна картина гемофілії характеризується в першу чергу, тривалими кровотечами після порушення цілісності шкірних покривів і слизових оболонок (наприклад, видалення зуба, травма ). Кровотечі можуть виникати не відразу після травми, а через 0,5 — 1 годин (відстрочений характер), не зупиняються при місцевій гемостатичної терапії. Крім кровотеч, при гемофілії спостерігається схильність до вогнищевих масивним крововиливів (гематом) в підшкірну клітковину, м'язи, суглоби, внутрішні органи після мінімальних травм і навіть спонтанно.
Кровоизлияния в суглоби (гемартрози) — найчастіший прояв гемофілії і найбільш часта причина інвалідизації хворих дітей. За частотою локалізації ураження розташовуються так: колінні, ліктьові, гомілковостопні, плечові, дрібні суглоби кистей і стоп і т.д.
Гемартроз виникає зазвичай через деякий час після травми: виникають гострі болі, уражений суглоб збільшується в об'ємі, шкіра над ним гаряча на дотик, кілька блискуча, положення кінцівки флексорного. Одноразове крововилив в суглоб привертає до повторних гемартрозах саме в цьому суглобі, запального процесу в ньому, деструктивним і дистрофічних змін в оточуючих хрящах і кістках.
Діагностика і диференційний діагноз гемофілії
Діагностика і диференційний діагноз ґрунтуються на:
— аналізі родоводу (чоловіки по материнській лінії з кровотечею) і анамнезу
— виявленні збільшення кровоточивості венозної крові по Лі-Уайту (норма 8-10 хвилин) і капілярної крові по Сухарева (норма 3-5,5 хвилин), які при гемофілії різко подовжені (докладніше в статті Аналізи згортання крові )
— збільшенні часу рекальцифікації плазми і активованого частковоготромбопластинового часу ( АЧТЧ )
— порушення в першій фазі згортання крові (при згортанні крові не весь протромбин йде в згусток, звідси споживання протромбіну низьке, в нормі 80-100%),
— низького рівня VIII або IX фактора
В залежності від рівня VIII фактора, виділяють наступні форми гемофілії А:
а) легка форма (з рівнем фактора вище 5%)
б) среднетяжелая форма (з рівнем фактора від 2 до 5%)
в) важка форма (з рівнем фактора від 1 до 2%)
г)крайнетяжелая форма (з рівнем фактора 0 до 1%)
Найбільш часто доводиться диференціювати гемофілію з порушеннями тромбоцитарного ланки гемостазу і набутими вазопатій. У хворих з тромбоцитопенія і тромбоцитопатії тип підвищеної кровоточивості інший — шкірний геморагічний синдром у вигляді петехій, невеликих екхімозів (петехіальні-плямистий тип кровоточивості), гемартрози не характерні, типові рецидивуючі носові кровотечі, мелена, у дівчаток, які досягли статевого дозрівання — маткові кровотечі. Кровотечі виникають в момент травми або операції, а не після неї, як при гемофілії. Ендотеліальні проби (джгута, щипка і ін.) Позитивні на відміну від гемофілії, тривалість кровотечі подовжена, ретракція кров'яного згустку порушена. Родоводи демонструють частіше домінантний тип спадкування в сім'ї.
У хворих з вазопатій (васкулитами) відхилень в коагулогіческіх тестах, як правило, немає (якщо відсутня ДВС — синдром). Серед родичів зазвичай не зустрічаються особи з підвищеною кровоточивістю.
При стертих формах гемофілії дуже важливо виключити хвороба Віллебранда (домінантний тип спадкування, збільшення тривалості кровотечі, різке зниження адгезії тромбоцитів до скла і агрегації їх з рістоцетін, зниження активності або рівня фактора фон Віллебранда ) .
Гемофілія С (хвороба Розенталя) обумовлена дефіцитом XI фактора і характеризується аутосомно — домінантним типом успадкування. Хворіють як чоловіки, так і жінки, характерно легкий перебіг з ознаками підвищеної кровоточивості лише після травм.
Серед інших, рідкісних захворювань необхідно пам'ятати про:
— Парагемофілія (хвороба Оврена, дефіцит V фактора)
— хвороби Стюарта — Проуера (дефіцит X фактору)
— дефіцити протромбіну (II) і проконвертина (VII)
— спадковому дефіциті фактора Хагемана (XII)
Лікування гемофілії
Лікування при гемофілії має такі особливості:
— внутрішньом'язовіін'єкції заборонені
— кровотеча, гемартроз — показання до негайного введення концентрованих антигемофільних препаратів
— хвора дитина повинен раз в квартал відвідувати стоматолога, який має досвід лікування дітей з гемофілією
— будь-які хірургічні втручання можливі лише після введення антигемофільних препаратів.
Для лікування гемофілії застосовується замісна терапія антигемофільними препаратами. До препаратів VIII фактора (гемофілія А) відносяться наступні:
— свіжа цільна кров (0,3 ОД / мл VIII фактора)
— свіжа плазма (0,6 ОД / мл VIII фактора)
— кріопреципітат (4,0 ОД / мл VIII фактора)
Для розрахунку дози препарату, що вводиться можна користуватися наступною формулою:
Доза VIII фактора, ОД = маса хворого (кг ) * заданий рівень VIII (%) / 1,3
Для лікування гемофілії В застосовується ліофілізований концентрат PPSB — комплексний препарат факторів II, VII, IX та X.
Застосовуються дві програми лікування дітей з гемофілією.
Перша програма лікування показана дітям з важкою гемофілію: хворим на гемофілію А з 1 до 20 років вводять кріопреципітат в дозах 25-40 ОД / кг 2 рази на тиждень. Така терапія призводить через 1,5-2 роки до 4-5 — кратного збільшення VIII фактора і зменшення тяжкості перебігу хвороби.
Друга програма лікування гемофілії передбачає введення концентратів VIII і IX факторів в перші години після крововиливу або значні травми .При гемофілії А внутрішньовенно вводять кріопреципітат в дозі 45-50 ОД / кг маси, а при гемофілії B — PPSB в дозі 35 ОД / кг. Повторне введення в тій же дозі необхідно зробити через 6-8 годин і далі 2 рази на день (4-5 днів) і щодня 1 раз на добу (4-5 днів), оскільки період напіввиведення VIII фактора при першому введенні становить 4-8 годин, а при повторному — 12-36 годин.
При необхідності видалення зуба за 12-13 годин переливають кріопреципітат в дозі 30-40 ОД / кг, за 1 годину — 40 ОД / кг і через 4-10 годин після екстракції 30-40 ОД / кг і далі вливають щодня 3 дні, а потім через день до епітелізації лунки зуба. Аналогічно роблять і при інших хірургічних операціях, але перші дози кріопреципітату збільшують до 50 ОД / кг і вище.
Місцева терапія проявів гемофілії: накладення тампонів з гемостатической губкою , тромбіном на місце кровотечі.
При гемартрозах 3-4 дня иммобилизуют суглоб, накладають еластичний бинт.
