Після реєстрації даних і їх оцінки в процесі постановки диференціального діагнозу слід диференціація — облік етіологічних, патогенетичних або симптоматичних можливостей, відомих нам категорій і вибір серед них найбільш вірогідною. Лікарям було б значно легше, якби весь цей процес можна було провести на основі законів класичної логіки.
На жаль, це неможливо. Якби в діагностиці було можливо виділити явища в окремі категорії, як в математиці і в інших точних науках, то взагалі не треба було б диференціальної діагностики, все наперед було б диференційовано.
Для диференціації необхідно знати діагностичні варіанти (кажучи мовою логіки — класи), до яких можна віднести даний випадок. Диференціальний діагноз і полягає в тому, що на підставі наявних даних намагаються віднести комплекс спостережуваних симптомів до такої категорії, яка повністю або найбільш відповідає йому. Отже, нам необхідно встановити категорію захворювання, поставити діагноз, який зміг би пояснити наявність усіх наявних в даному випадку симптомів. Для цього слід провести відповідне розподіл захворювань на основі певних загальних закономірностей.
При цьому розподілі (divisio) велика група (summum genus) розбивається на підгрупи (genus subalternum), які, в свою чергу, поділяються на все більш дрібні підгрупи, поки поділ не доходить до одиниці (species infima).
Класифікація є зворотним процесом, процесом включення одиниці в певний клас.
Обидва процеси — розподіл і класифікація — здійснюються на основі загальних логічних принципів і базуються на визначенні (definitio). Класичне визначення повинно містити найбільш важлива ознака, що визначає приналежність даної одиниці до певної групи (genus proximum), а також ознака, який відрізняє дану одиницю від інших одиниць тієї ж групи або класу (differentia specifica).
Перніциозная анемія є захворюванням, яке розвивається в результаті дефекту цианокобаламина як слідства нестачі спеціального (intrinsic) шлункового фактора. В цьому випадку дефект цианокобаламина — genus proximum, а недолік шлункового фактора — differentia specifica.
Якщо при проведенні диференціальної діагностики представляється можливим визначити характер анемії з дефектом цианокобаламина (макроцитарних, Гіперхромних, мегалобластозное недокрів'я), то далі слід йти по шляху визначення специфічності, щоб встановити причину, що викликала дане захворювання.
Мова йде не про недостатнє надходження вітаміну В12 (тропічна мегалобластозная анемія), нема про порушення всмоктування цього вітаміну (макроцитарная анемія після резекції шлунка або при діафрагмальної грижі), що не про нестачу фолієвої кислоти (макроцитарная анемія вагітних), нема про дифілоботріозі: якщо виявлено нестачу шлункового фактора (intrinsic), то визначається справжня пернициозная анемія Аддісона-Бірмера.
Поділ і класифікація є повним впорядкованим описом всіх видів (species ) роду (genus). Точка зору, на основі якої це робиться, становить основу поділу або класифікації (fundamentum divisionis).
У класичній логіці основа поділу завжди є важливим або суттєвою ознакою. Однак на практиці в більшості випадків вибирають за основу найбільш доцільний ознака.
У класичній логіці поділ проводиться до кінця на підставі одного й того ж ознаки. На практиці при проведенні диференціального діагнозу поділ окремих підгруп з мотивів доцільності може проводитися за різними ознаками. Більш того, на практиці досить придатні такі поділу, які мають абсолютно різні основи.
Найбільш поширена система поділу желтух , наприклад, є абсолютно немислимою з точки зору класичної логіки: патогенетична основа їх поділу різна.
Паренхіматозні (печінкові) жовтяниці викликаються поразкою гепатоцитів.
Механічні жовтяниці викликаються окклюзией жовчних проток.
Гемолитические жовтяниці обумовлені посиленим виділенням гемоглобіну з червоних кров'яних тілець, внаслідок чого утворюється велика кількість жовчних пігментів, яке печінка не здатна виділити.
Це поділ, як було доведено практикою , може бути успішно використано в клініці, можливо, навіть краще, ніж поділ, засноване на єдиному ознаці — локалізації ураження: внепеченочная і печінкова.
Щоб можна було використовувати поділ на практиці, воно в будь-якому випадку має бути вичерпним: підгрупи повинні охоплювати всі зустрічаються можливості. Не може бути використано такий поділ, яке, наприклад, поділяє всі інфекційні захворювання на основі лейкоцитозу і лейкопенії, так як існують такі інфекційні хвороби, які протікають з нормальною кількістю білих кров'яних тілець. Помилки при поділі можна уникнути, якщо застосувати дихотомічне розподіл.
В цьому випадку беруться до уваги тільки позитивні і негативні можливості, кожна група поділяється тільки на дві підгрупи: позитивну і негативну. Прикладом дихотомічного поділу є відоме древо Порфирія .
Цей метод можна успішно використовувати і при диференціальної діагностики.
Наприклад: підвищена кровоточивість невідомого походження.
Однак в більшості випадків в повсякденній клінічній практиці постановка диференціального діагнозу проводиться за допомогою методу тріхо — (наприклад, число тромбоцитів нормальне, знижений або підвищений), тетра — і навіть поліхотоміческого , а не дихотомічного поділу. На цій основі складено багато таблиці, що полегшують проведення диференціальної діагностики. В одній з рубрик таблиці вказуються захворювання, а в горизонтальній — характеризують їх дані лабораторних досліджень.
Розподіл в таких таблицях має бути вичерпним і ґрунтуватися на єдиному принципі, важливо, щоб ознаки дрібних підкласів, об'єднаних в більш великі, виключали один одного. Якби ця умова можна було завжди дотримати на практиці, то, по суті, не було б і необхідності в проведенні диференціального діагнозу на підставі простого розпізнавання даної ознаки.
Однак необхідність в проведенні диференціального діагнозу існує, це один з найбільш важких і важливих моментів розумової діяльності лікаря. У медичній практиці ми маємо справу з поняттями не клас, а типів. Складові елементи окремих класів можна чітко відокремити один від одного, відносно ж окремих типів це не завжди вдається. Характерний для всього класу ознака або відноситься до будь-якої його складової частини, або взагалі відсутня.
Характерні ж ознаки типу не завжди сприяють чіткому розподілу. Між окремими типами можливі проміжні форми, окремі типи частково збігаються один з одним.Ідеальний тип — це така категорія, до якої в більшій чи меншій мірі наближаються реальні типи (в клінічній практиці це окремі захворювання або синдроми).
