Панкреатит — самопереваривание підшлункової залози

Де розташована підшлункова залоза

Патологічна зміна запального характеру тканини підшлункової залози, що виникають під впливом вироблюваних нею протеолітичних ферментів — називається панкреатитом (в перекладі з латинської мови: «pancreas» підшлункова залоза, «itis» запалення). Нерідко захворювання супроводжується некрозом (омертвіння) всього органу або його окремої частини.

За поширеністю серед хірургічних захворювань, які вимагають невідкладного втручання, гострий панкреатит посідає третє місце після апендициту і холециститу. Часто виникає одночасне запалення підшлункової залози і жовчних проток, що пов'язано з їх функціональним і анатомічним єдністю.

Панкреатическая заліза — незамінний в організмі орган, вагою приблизно 80 г і довжиною 15 см. Одна з екзокринних функцій підшлункової залози — це секреція і виділення в просвіт 12-ти палої кишки панкреатичного соку (за добу його виділяється до 1 , 5 л). Він містить в своєму складі різні ферменти: амілазу, ліпазу, протеазу та ін., Під впливом яких в 12-ти палої кишки відбувається розщеплення компонентів їжі — білків, жирів і вуглеводів.

Ендокринна функція залози пов'язана з секрецією гормонів, які беруть участь у вуглеводному обміні: глюкагону (надає протилежну дію інсуліну), особливими бета — клітинами інсуліну, який сприяє засвоєнню тканинами організму вуглеводів. 

У органу добре розвинені компенсаторні можливості: клінічні прояви недостатності функціонування органу з'являються при видаленні більш ніж на 80% його паренхіми.

Причини захворювання і механізм розвитку

За своїм перебігом панкреатит може бути гострим і хронічним. Фахівці розрізняють три основних сприяють чинники, які привертають до захворювання:

1. Механічні фактори пов'язані з порушенням відтоку панкреатичного соку по протоку підшлункової залози, який зливається з загальним жовчним протокою, утворюючи ампулу . У свою чергу ампула впадає в 12-ти палої кишки. Привести до подібної причини можуть: спазм м'язів (сфінктера Одді), контролюючих відкриття і закриття ампули, а також їх травма, набряк, пухлина і запалення.
2. Нейро-гуморальні фактори , що призводять до порушення жирового обміну і патології судин.
3. Токсико-алергічні чинники обумовлені впливом алкоголю, гострої смаженої і жирної їжею.

До основних причин виникнення запалення залози приводять похибки в харчуванні, вживання алкоголю, отруєння, травми та супутня жовчнокам'яна хвороба.

Запалення підшлункової залози

Наслідком впливу одного (або декількох в сукупності) перерахованих вище факторів є пошкодження проток залози (їх набряк, звуження або повне закриття), в результаті чого її секрет надходить не в просвіт 12-ти палої кишки, а назад у власну тканину.

Під впливом ферментів, що містяться в секреті, настає омертвіння панкреоцітов (клітин залози) і жирової клітковини. Процес некрозу супроводжується запальною реакцією, набряком органу. В кров'яне русло потрапляють токсичні продукти, панкреатичні ферменти і ін., Які сприяють виникненню сильної інтоксикації (отруєнні організму). В результаті порушується робота серця, нирок, печінки, нервової системи і ін. Панкреонекроз (омертвіння підшлункової залози) супроводжується набряком органів черевної порожнини: брижі, тонкого кишечника, на тлі чого може виникнути кишкова непрохідність, зневоднення організму і ін. 

Яким чином захворювання жовчного міхура і проток відбивається на виникненні панкреатиту? Патологічний процес, який відбувається в жовчовивідних шляхах легко «перекидається» в зв'язку з їх функціональним єдністю на протоку, що відходить від підшлункової залози — виникає його сильний набряк, звуження. В результаті в органі відбуваються неадекватні хімічні процеси, що призводять до утруднення відтоку, а також активації власних ферментів «налаштованих» на її руйнування.

Захворювання 12-ти палої кишки (запалення, виразка) призводять до морфологічному зміни сфінктера Одді і його функціональної недостатності, що супроводжується порушенням відтоку і застоєм ферментів підшлункової залози.

Похибки в харчуванні при вже наявному панкреатиті можуть запустити загострення патологічних процесів.

при панкреатиті важливо вживати їжу невеликими порціями , уникаючи переїдання і великих часових проміжків між прийомами. Якщо порушувати цю рекомендацію, то під час рясного застілля виникає навантаження на орган. Чим більше їжі (особливо жирної, смаженої) — тим більше потрібно ферментів для її розщеплення. Заліза, навіть в умовах ремісії, не здатна впоратися з такою напругою, тому і виникає чергове загострення.

Крім того, сприяють панкреатиту такі соматичні захворювання: атеросклероз, артеріальна гіпертензія, гепатити різної природи, порушення ендокринної функції підшлункової залози і ін.

Клінічна картина (симптоми)

Гострий панкреатит має наступні клініко-анатомічні форми:

1. Набряки панкреонекроз — супроводжується великим набряком, а також частковим або повним омертвлянням (некрозом) органу. Якщо хворий виживає, то омертвілі ділянки відторгаються, а при їх інфікуванні утворюються заочеревинні абсцеси (обмежені ділянки, заповнені гноєм). В подальшому на їх місці можуть утворюватися несправжні кісти.
2. Жировой панкреонекроз — виникає на тлі прогресуючого панкреатиту з переважним впливом на залозу ліполітичних ферментів.
3. Геморагічний панкреонекроз — розвивається під впливом протеолітичних ферментів з наступним скупченням в черевній порожнині геморагічного випоту (крововиливи).
4. Змішана форма характеризується поєднанням симптомів різних форм панкреонекрозу. 

В залежності від площі ураження залози розрізняють: вогнищевий, субтотальний (залучений майже весь орган) і тотальний (уражається весь орган) панкреатит.

Початковий період хвороби супроводжується відчуттями різкого болю у верхній частині живота, переважно в області лівого підребер'я. Біль може віддавати в шлунок, печінку, лопатки, ребра, тобто носить оперізуючий характер. Виразність больових відчуттів залежить від тяжкості змін в органі. Крім того, виникають неодноразові позиви на нудоту і блювоту. Під час пальпації (обмацування) відчувається біль в області живота. При огляді помітно його здуття. Шкіра, особливо в області пупка і лівої частини, набуває мармурового відтінку з появою плям синюватого кольору. Вони свідчать про розсмоктування крові в області залози.

Для геморагічного панкреонекрозу властиво виникнення перитоніту і шоку. Останнє стан супроводжується блідістю шкірних покривів, рясним потовиділенням, ниткоподібним пульсом і ін. На його тлі може виникнути гостра ниркова недостатність. Гострий панкреатит сприяє функціональному порушення печінки, яке проявляється в її збільшенні, желтушности шкірних покривів, зміні в аналізах крові (підвищується білірубін, збільшується кількість лейкоцитів, ШОЕ і ін.). 

Хронічний панкреатит супроводжується наступними відчуттями:

• тупий біль переважно в лівому підребер'ї (посилюються при порушенні дієти),
• чергування запорів з проносами,
• розлад травлення (нудота, блювота),
• здавлення жовчної протоки збільшеною підшлунковою залозою може привести до жовтяниці шкіри,
• зниження маси тіла.

Прояв симптомів залежить від фази захворювання. При загостренні виявляються ознаки, характерні для гострого панкреатиту. Під час ремісії симптоми стихають, але при тому, що промацує відчувається хворобливість. Поразка головки підшлункової залози супроводжується збільшенням жовчного міхура і, як наслідок, жовтяницею.

Діагностика

Встановити діагноз, крім опитування з пред'явленням скарг, фахівця допомагають:

1. Інструментальні методи дослідження, зокрема УЗД. З його допомогою можна визначити фактори виникнення, перебіг хвороби, тяжкість змін в структурі органу. Під час дослідження добре помітні наступні патологічні зміни: абсцес, некроз, набряк, помилкові кісти та ін. Комп'ютерна томографія доповнює УЗД. За допомогою цього методу можна уточнити деякі патологічні процеси в деталях (розмір, локалізацію термін давності, ускладнення і ін.). Рентгенологічне дослідження проводиться рідко і застосовується лише для визначення непрямих доказів захворювання.
2. Лабораторні методи дослідження доповнюють клінічну картину. Найчастіше досліджується кров, сеча, іноді може знадобитися здати кал, слину, рідини з черевної порожнини та ін. Характерною ознакою гострого панкреатиту є підвищення амілази (а також ліпази, трипсину) в крові в 5 разів більше норми. Даний фермент буде підвищено і в інших біологічних рідинах.

Захворювання, від яких слід відрізняти панкреатит:

• проривна виразка шлунка та / або 12-ти палої кишки,
• холецистит,
• аневризма аорти,
• кишкова непрохідність,
• ниркова колька і ін.

Ускладнення захворювання

Гострий панкреатит може супроводжуватися наступними ускладненнями:

• печінкова недостатність,
• гіповолемічний шок, який супроводжується різким зменшенням об'єму циркулюючої крові,
• ускладнення з боку органів дихання (дихальна недостатність, плеврит та ін.),
• поява свищів на місці колишніх ран від дренажів. Вони можуть бути зовнішніми і внутрішніми,
• кровотечі та ін.

До пізніх ускладнень відноситься утворення псевдокист, які формуються з омертвілої тканини залози. У деяких випадках відбувається їх повне розсмоктування.

Лікування

Лікуванням захворювання в гострий період займаються одночасно кілька фахівців: терапевт, хірург і реаніматолог. Його сенс полягає в пригніченні вироблення ферментів, які руйнують тканину залози, а також у попередженні ускладнень. Чи не медикаментозне лікування укладено в трьох важливих для пацієнта словах рекомендаціях: холод, голод і спокій. З метою зменшення болю призначаються знеболюючі препарати. Заповнити об'єм циркулюючої рідини можливо вводяться розчинами. Харчування пацієнта звичайним чином через рот заборонено. З цією метою парентеральний (тобто в вену) здійснюється введення жирової емульсії, глюкози з інсуліном і ін.

Нерідко причиною панкреатиту є жовчнокам'яна хвороба. Після холецистектомії (видалення жовчного міхура з вмістом) стихають симптоми захворювання. 

Хірургічне лікування, метою якого є видалення некротизованих ділянок залози, показано в наступних випадках:

• наявність абсцесів в черевній порожнині,
• відсутність позитивної динаміки в терапевтичному лікуванні ,
• інфікування вогнищ некрозу,
• перитоніт, що виник на тлі панкреатиту ін.

Гострий панкреатит нерідко закачується трагічно для пацієнта, тому будь-які підозри на нього є приводом негайно звернутися за медичною допомогою.

Хронічний панкреатит лікується консервативно. Терапія захворювання включає наступні складові:

• дієта, що виключає гостре, жирне, смажене і інші продукти, які провокують напади захворювання,
• заповнення екзокринної функції підшлункової залози можливо за допомогою таких препаратів, як: «панкреатин», «фестал» і ін.,
• усунути спазм і біль допомагають ненаркотичні анальгетики, спазмолітики.

Захворювання в період загострення лікується з урахуванням тих же принципів, що і при гострому панкреатиті.

Дієта при панкреатиті. Що можна їсти, а що не можна?

З 15 дієт (столів), розроблених Певзнером спеціально для супутнього або основного лікування різних патологій, при панкреатиті показана дієта під №5. Її призначають, в тому числі, і при захворюваннях жовчного міхура і проток. Дієта повинна дотримуватися в період стихання і повної відсутності симптомів. Розглянемо детально, які продукти при ній дозволені, а які слід виключити. 

Дозволені продукти повинні містити основні компоненти їжі: білки, жири (тугоплавкі обмежуються), вуглеводи, мінеральні речовини і воду. Енергетична цінність за добу не повинна перевищувати 2500 — 3000 ккал.

До продуктів, які можна вживати в їжу, відносяться:

• вироби з пшеничного і житнього борошна — хліб, печиво, бісквіт , будь-яка випічка з начинкою,
• перші страви, приготовані на овочевому відварі — щі, борщ, фруктові супи та ін.,
• нежирні сорти риби і м'яса без шкіри в відварному, а потім подрібненому вигляді — суфле, парові котлети і ін.,
• будь-які нежирні молочні продукти і страви з них,
• яйця рекомендується їсти в запеченому вигляді (в день дозволено вживати в їжу не більше 1 жовтка),
• крупи — каші з них, а також биточки, крупники, плов,
• овочі та фрукти в тушкованому і відварному вигляді,
• солодощі — льодяники, мармелад, цукор, варення, киселі та ін.,
• напої — неміцний чай, відвар шипшини, молоко і ін .

Заборонені до вживання продукти, що провокують надмірну секрецію підшлункового соку і жовчі:

• гриби, а також міцні м'ясні, рибні бульйони і страви, приготовані з їх використанням,
• свіжа випічка,
• субпродукти, копченості, консерви,
• молочні продукти з великим відсотком жирності,
• бобові культури,
• смажені яйця,
• кислі овочі та фрукти,
• холодні продукти,
• гострі приправи.

Зразкове меню з дозволених продуктів на один день

Сніданок: рисова каша, скибочку батона з вершковим маслом, чай.

Обід: суп на овочевому бульйоні, протерті м'ясо курки, приготоване на пару, компот зі свіжих фруктів.

Полудень: порція яблучного пирога з компотом.

Вечеря: макарони з сиром і морс.

Перед сном можна випити склянку ряжанки, «сніжку» або кефіру. Між прийомами їжі допускається з'їсти один з будь-яких фруктів.

У дотриманні особливого режиму харчування має значення не тільки набір продуктів, але і спосіб приготування з них страв, а також кількість прийомів їжі і ін. При панкреатиті прийоми їжі повинні здійснюватися не менше 6 разів на добу через однакові інтервали часу . Оптимальна термічна обробка продуктів: гасіння, відварювання, запікання. Ретельного подрібнення вимагають овочі та фрукти, що містять клітковину. Овочі, які додаються в перші страви, не вимагають пасерування (обсмажування). Не рекомендується вживати в їжу дуже холодні страви.